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麻黃湯組成配方,麻黃湯的功效與作用,麻黃湯方解

麻黃湯組成配方

【組成】生麻黃12g 桂枝9g 杏仁10g(碎)? ?炙甘草6g

麻黃湯的功效與作用

【主治】外感風寒表實證。頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡寒,無汗而喘。

麻黃湯醫案

【病案】丁甘仁先生逝世之一年,若華之母于六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家,已入暮。曰:今夜我不能親視舉炊,急欲睡矣。遂蓋被臥,惡寒甚,覆以重衾亦不溫。口角生瘡,面目紅,又似熱證。腹中和,脈息浮緊有力。溫覆已久,汗仍不出,身仍無熱。(請自己先辨證并開出一方,不要急著看作者的診治和本書的分析,以后病案均應循此。這樣會比較難、比較累,很難堅持,但一定要堅持下去,否則難有收獲。切記!)
天時炎暑,但予:麻黃二錢、桂枝三錢、杏仁三錢、甘草一錢。服后,溫覆一時,不動聲色。再作一劑,麻桂均改為三錢,仍不效。更予一劑,如是續作續投,計天明至中午,連進四劑,了無影響。計無所出,乃請章生次公來商。次公按脈察證,曰:先生膽量,何其小也?當予麻桂各五錢,甘杏如前。服后,果不滿半小時,熱作,汗大出,臭氣及于房外,二房東來視,掩鼻而立。人立房外內望,見病者被面騰出熱氣。于是太陽病罷,隨轉屬陽明,口干渴,脈洪大,而煩躁。乃以調胃承氣下之。嗣后病證反復,調理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色,歷久乃退。 (摘自《經方實驗錄》)
【分析】此病起病時輕描淡寫,只是說看房子有點累想早點睡,躺下后很快就寒甚而難解,且口角生瘡,滿面通紅。其實這是不可能的!惡寒如此之甚,郁遏發熱亦甚,為風寒重證,不可能初起毫無端倪,必是該患者怕家人擔心,常有報喜不報憂之性格。至病要大發,難以挺住之時,才說不想做飯了,要躺一躺。
說這么多,只是為了大家不要誤以為風寒重證可以如此起病。否則就不是一個普通的感冒了,而是一個急性傳染病才有可能進展如此之速。
因在盛夏酷熱季節,本以為再多蓋厚被,汗出來自然就好了,誰知汗竟出不來,可見此次風寒之重。更見“口角生瘡,面目紅”,亦可見其表寒郁閉發熱之甚。應該注意的是,風熱重證也有惡寒明顯的,甚至也可周身酸痛。但要惡寒與發熱俱重,卻只有風寒才能做到(風熱熱性疏散,難得積聚,故在表證階段不易高燒)。當然,風寒兼濕時亦可如此,但此案未見頭身沉重、關節酸楚等,自然無濕。且脈浮緊,斷為風寒重證無疑。脈有力,體質尚可,為一純實證,為后面大膽發汗打下了基礎。本案有無可能入里化熱已顯,而成“寒包火”的大青龍湯證呢?因舌不紅,苔、小便不黃,脈不數,心不躁煩,故知郁熱只在肌表也。感冒時,高燒至唇周起泡的程度并不少見。
既為較典型的外感風寒表實證,怎么辦?仲景的麻黃湯正為此設。現代雖有“夏月之用香薷,如冬月之用麻黃”的因時用藥思想,其實從單藥而言,香薷發汗之力并不弱于麻黃,因其能芳化夏月之濕,故多用之。對于表實無虛之證,麻黃湯盡可放心使用,何況是風寒重證(當然也可選擇香需飲,方不重要,重在法)。其實就是輕、中度風寒,筆者也常用生麻黃,只不過藥量限在5~8g而已。
曹氏也的確選了麻黃湯原方。考慮盛夏,量用得相當小,且麻:桂比例倒過來成了2:3(仲景麻黃可是用了三兩,雖分為三服,每一服也達一兩,即約15g)。結果病重藥輕,數劑無功。其學生章次公,時年約24歲,銳意風行。有其證用其藥,斷然用五錢(15g),效如桴鼓。當然,其人無喘,杏仁是否需保留,稍存疑問,用之自也無礙。得效后,汗氣極熱臭,不同常人。此必該人肌膚中另有穢氣積存。后觀其“周身皮肉多作紫黑色”,是其驗也!此次穢氣逐去甚多,免他日郁作怪病,因禍得福,亦未可知。畢竟是盛夏,用溫藥稍重,仍不免略轉陽明。前已云“腹中和”,現仍和,非陽明腑證,屬陽明經證,以調胃承氣湯以瀉代清可也(用白虎湯似更佳,請詳見清熱劑)。此次起病較重,且夾濁氣又多,故調理月余方愈,可以理解。此案始則量輕,繼則量重,始之輕不為過也。病之愈重愈急,醫者若無十分把握,不可驚慌失措,驟下重劑。若寒熱虛實真假莫辨時,尤宜審慎,先試一輕劑緊緊守觀,雖錯亦有挽救之時。醫生越做越膽小,既是對病人負責,也是對自己負責。醫者乃負性命之托,雖功有九成,難受一敗之重,不可不慎也。

學習麻黃湯的典型性意義

麻黃湯這個方,很多方劑學教材也好,參考書也好,都放在第一個。為什么放在第一個?有很多方劑首先要了解,學這張方的目的是什么?說它是個基礎方。同時,它有學習的另外一些特定意義。所以我們很多方有的要標出來,它學習的典型性意義。它出在《傷寒論》,學習麻黃湯典型性意義有兩個。

一個方面,歷來把這個方,叫做“傷寒正局”。古人說它“傷寒正局”,“傷寒”是外感風寒,提到“傷寒”是指的風寒中間重于寒,側重于寒邪。“正局”兩個字,相當于我們現在講的典型。那就是說外感風寒最典型的,傷寒最典型的基礎病機。最有代表性的。古人沒有這種代表性,典型性這些名詞。它叫“正局”,就是最標準的。你知常才能達變,你掌握了最標準的,以它為參照,就能學習一系列的具體的,外感風寒的治法和方劑。這是“傷寒正局”的含義。

 

第二個,人們常把這個方當作第一張方來學。還有一個,它在我們方劑的君、臣、佐、使基本結構體現上最標準,四個藥,非常標準。是基礎方劑的一種典型結構。你前面總論剛學了君、臣、佐、使這些,到這要看看一個最標準的基本結構。所以學習一個方,學生要知道,這個方學習一些典型性意義在哪里。

 

每個方學習,我們不是按照組成、功效、主治這樣下來的。往往先討論病機分析。因為跟上面學習的,《中基》、《中診》里邊的這個,《中醫診斷學》,診是診,斷是辨證。跟辨證捕捉病機這個知識,利用這個原有一些知識,基礎知識推理這樣下來,所以學習《方劑》,當然也不是一種模型,有幾種模型。我們后面講到具體方,有的先從藥開始,有的先從病機分析開始,最典型可以從病機分析開始。

麻黃湯方解

主證病機分析

??外感風寒表實證
(太陽傷寒)
??衛陽被遏 → 惡寒重 發熱輕 無汗 脈浮
??營衛郁滯 → 頭身疼動、脈緊
??肺氣不宣 → 咳喘

 

外感風寒表實證,張仲景稱之為太陽傷寒。太陽是表,傷寒以寒為主。這病機分析圍繞著,病機這種推理過程,寒邪作用體表以后,會發生哪些情況,拿體表來講,人體還得有正氣,正氣是以營衛作為代表的。整個人體,說它為氣血而已,為陰陽而已。概括性講正氣的話。體表的氣血,稱之為營衛,所以提到營衛,實際上是涉及體表的,還沒有涉及整體氣血的變化,營衛是氣血的淺層,“衛之后方言氣,營之后方言血”。那你看衛陽,在寒邪作用下,寒性收引凝滯,使得衛陽被遏,被郁遏,那衛氣溫煦體表能力減弱了,就會惡寒,由于是寒邪,傷及陽氣的程度重,所以惡寒重,體表正氣相爭,邪正相爭會有發熱,發熱較輕。所以惡寒重發熱輕,是外感風寒基本特征。寒性收引凝滯,導致衛陽之氣司開合,它溫分肉,肥湊理,司開合,司開合的作用障礙了。因為寒性收引凝滯,它合而不開,不能通過它出汗來調節體溫,所以造成無汗。這個外感風寒表實的基本特點。

 

邪正斗爭于表,出現浮脈這個共性。這是衛氣在受到寒邪作用下的一些表現。它產生的是主證。這里惡寒發熱無汗,主證。體表的營衛呢,營陰在受到寒邪作用下,營為血中之精氣,營行脈中,寒性收引凝滯,使得它運行不暢,到不通,不通則痛,造成頭身疼動,所以風寒寒越重,疼痛越厲害。所以《內經》說,“寒主痛”。頭身疼動。由于營陰郁滯,脈倒反應緊急,所以出現緊脈。這樣合起來就是脈浮緊。

 

肺氣不宣是由于外邪束表,肺臟宣發陽氣、陰津輸布到體表的道路被障礙,它由失倡導致失降而上逆,造成咳喘。這是這個外感風寒表實證典型的方劑─麻黃湯,它的證。麻黃湯證的具體表現,和病機分析中間推理過程。

這里有時候臨床要注意,就是說,特別外感風寒類的更突出,就說肺氣上逆,往往引起胃氣上逆,我們后面講到桂枝湯證,也有肺胃不和以后,干嘔,對吧?胃氣上逆。

麻黃湯證也應該有。《傷寒論》說,“太陽傷寒,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。”太陽病,這是傷寒的定義。“或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆”,嘔逆,胃氣上逆。有時候學生說,為什么胃氣上逆,這是肺為主啊?胃和肺經絡相連,手太陰肺經,它出于肺,首先環循胃口下絡大腸,對吧?肺和大腸相表里,中間有個環循胃口,而且肺氣上逆,經常引起胃氣上逆。胃氣上逆,也可以引起肺氣上逆。這個現實生活中間也很好理解,你看嘔吐的病人,胃氣上逆,吐完了,不吐了。還在喘氣呢!肺氣還在上逆。肺氣上逆的病人,你看那些老年性慢性支氣管炎,咳喘很厲害,發作的時候,咳、咳、咳,連續咳,什么時候結束呢?往往以干嘔幾聲而告終。都會肺氣上逆,引起胃氣上逆。所以雖然麻黃湯證的病機里沒有寫到的,桂枝湯里寫到的。但是作為太陽傷寒,往往可以兼有胃氣不和,胃氣上逆的這一特點。這就是整個風寒表實證,麻黃湯證的一個病機分析。

功用治法

發散風寒,宣降肺氣。

 

我們作為功用治法來說,整個這個方,發散風寒為主,發散風寒,宣降肺氣。這是兩大方面作用,宣肺平喘了,雖然講宣肺平喘,它宣降肺氣,也能平喘,也能止咳。

方義分析

從藥物來說,我們說這個方方義分析,他是最典型的一種基本結構。帶有典型性。這幾個藥的作用,我想我們這里,簡要地重復一下。

麻黃 (1)發散風寒(2)宣肺平喘
桂枝 (1)解肌發表(2)溫經止痛
杏仁 降利肺氣
使 甘草 調和諸藥,緩核峻烈

 

麻黃兩個作用,發散風寒,宣肺平喘,這是風寒常用的作用。麻黃來說。這個桂枝,作為臣藥有兩個含義。既能解肌發表,解肌發表和開腠發表不同。我們前面講到了。開腠,強行打開毛孔,解肌,松動分肉,透邪外達。它解肌和開腠協同,桂枝和麻黃相須。增強發汗解表力量。桂枝還能溫經止痛。當然作為基礎方,我們臨床應用當中,加味當中還要考慮到配伍技巧。這是桂枝在方中的兩個作用,都符合臣藥的道理。

 

杏仁在這里降肺氣為主。杏仁實際上“宣”力量也有,較小。歷來認為降為主。五版教材認為它還能散風寒,而且是以散風寒為主。歷代醫家也有這樣討論,比如說,《黃氏醫書八種》。黃宮綉他就認為是辛溫以散,散表邪為主。但是直到現在臨床應用,和大多數醫家看法,那還是降利肺氣為主。這樣作為佐藥來說,你說它也辛散,也能協助君臣藥的發散。它在這里作為佐助藥來說,和麻黃相配,針對次要兼證,解決次要兼證。因為一宣一降,宣降肺氣,可以起到止咳平喘的作用。

 

用甘草作為使藥,它主要調和藥性,緩和麻桂的峻烈之性,避免汗之太過。

 

所以這個方義分析,我們前面總論舉了一些例子,所以簡要的分析一下。四個藥構成一個發散風寒,宣肺平喘的一種基本方劑。

 

那其中,它有一些本方注意的基本配伍組合和它們的特點。麻、桂相須,麻、杏的宣降,這是個主要的。因為這個從《中藥學》,大家對這方面比較了解,就不多分析了。

麻黃湯隨證加減

 

我們這里提到的一些隨證加減,都是指的圍繞著這種病機,基本病機可能側重的方面,可能側重發展到,影響到的方面。

  • 喘急痰多,表證較輕:去桂枝,加蘇子、半夏。
  • 鼻塞流涕重者,加蒼耳、辛荑
  • 挾濕兼骨節疼痛,加蒼朮、苡仁
  • 兼里熱煩躁、口干,加石膏、黃芩

既然是肺氣不宣,那就可能涉及到病程過去有沒有基礎,肺氣不宣的程度,所以喘急痰多,表證較輕,這種情況涉及到兩個附方。表證較輕,不須要桂枝協助麻黃發汗,增加化痰降逆,平喘止咳。這類作用就可以了。所以去桂枝,加蘇子、半夏,這個好理解。

 

鼻塞流涕重是常見的肺氣不和,肺氣不利,鼻為肺之外竅,加蒼耳、辛荑,宣通鼻竅。是指的臨床可能在這種肺氣不宣情況下,外有風寒引起肺氣不宣情況下,常見的兼證。

 

挾濕的情況怎么辦?實際上在仲景這個時代,當然沒有在金元時代強調挾濕,但仲景已經用,像麻黃加朮湯這一類。麻黃湯后面第一個附方,麻黃加朮湯。現代在臨床用于小兒腎炎,這用得很多。考慮到挾濕。所以從挾濕方面來看,表現出來,那作為外感風寒證這是主要病機,惡寒發熱主證,這個基礎上,肢節酸痛,這跟疼痛描述不同,就挾濕,挾濕呢,加蒼朮、苡仁這類。蒼朮和白朮使用,麻黃加朮湯,表證強調的不明顯,有表證。但是蒼朮發散力量強,對解表方面來說,兼顧得更好。又可以燥濕,又可以解表。燥濕、利濕結合,蒼朮、苡仁結合,這種對于外感風寒挾濕,在疼痛方面反應出酸痛的,這個常用。

 

外寒可能入里化熱,如果有開始入里化熱的這種過程的話,反應出來很多是心煩、口干,這個是里熱最早發生,里熱最早發生有幾種情況,一個心煩,一個口渴,一個口苦咽干,這類是經常發生的。這類情況,哪怕你不是屬于病態,比如夏天炎熱的時候,正常人也可能會出現,里熱最早出現,從這個方面。逐漸程度加重,整個涉及到氣分,最后到血分。所以這里反映出來的都是一種外邪可能入里化熱初期狀況,這類的加減方式。

 

所以加減,要主要強調,這個基本證候情況下可能影響到的,最多影響到的一些方面,是這樣的意思。

 

麻黃湯附方

 

上一次我們討論到麻黃湯的主證分析,功效歸納,方解以及這個方常用的臨床加減方法。

下面在運用當中,辨證要點和使用注意兩個方面。辨證要點,實際上就是主證加上佐證,惡寒重發熱輕,無汗,脈浮緊,是作為外感風寒表實證的基本證型,辨證要點,也就使用的基本依據,在使用注意方面,作為表虛證,陰血不足,因為《傷寒論》里討論了很多,涉及到亡血的這種體質,它不宜用,陽虛也不適合,因麻桂相須,發汗力較強,容易引起大汗亡陽,這在后面相應的扶正解表里,討論治法。而且用麻黃湯應該遵照張仲景《傷寒論》的要求,密切觀察中病即止,不可過量。這是一個用解表劑的通則。這是對于這個使用注意方面,和辨證要點方面的。

作為教材來講,我們教材上有五張附方,重點討論后面三張,前兩張兼濕的,因為現有《內科》教材里應用當中,都有這些方。這個麻黃加朮湯,麻杏苡甘湯,結合風寒表證,密切運用的,常用方基礎方,以大青龍湯,華蓋散,三拗湯,我們選擇做為附方的重點。今后的很多基礎方它的附方,重點選擇一部分,像大青龍湯,在臨床上這個常用方,臨床應用意義比較大的,它是一種寒熱俱重,他這個外感風寒,內有郁熱,他惡寒發熱,特點是寒熱都重。惡寒重發熱也重。本身風寒是惡寒重發熱輕,由于它有內熱,所以在表邪正相爭所發的熱,以及寒邪入里所化的熱,形成的這種狀況,造成的寒熱俱重。

大青龍湯

在臨床上,這類證候、這個方的運用,這個常用方,青壯年居多。而且目前看,用于像大葉性肺炎早期這種,表里同病,寒熱俱重的這一類。風寒重證,兼內有郁熱這一類。這個方是作為治這一類證的基本方。這是常用。尤其是北方地區更多一些。因為風寒入里化熱,這個是普遍存在的。

 

過去體會不是很深,開始學的時候,過去做一個附方,體會不是很深。我記得有一年,那個還比較早了,70年代,有一次到東北去,我體會很深。因為近年來很少,雖然去哈爾濱、沈陽這些機會較多,每年都經常去,機會還是多,但多數坐飛機。那年坐火車去給我印象很深。那年過春節前夕,最后是在內蒙通遼過的春節。在這春節前到齊齊哈爾,廣播里廣播零下42度,我想我過去北京那段時間呆得時間長,過去出生在江蘇,一聽是零下42度,非常害怕,下了火車,進入候車室,那里邊熱氣騰騰,眼睛上都蒙上一層蒸氣了。擦一擦,再一看,使我大吃一驚,候車室里賣什么東西最多?賣冰棍最多。而且都是插在草把子上賣的。就像北京賣冰糖葫蘆那樣賣的。不是放在箱子里邊。因為外面零下42度,里面再熱熱不到哪去,大家穿得都很厚的,所以那種賣冰棍,它不會化的。它只會越來越粗。當時我就奇怪,怎么這么冷的天都吃這個冰棍呢?

 

在齊齊哈爾住了到第二天,自己咽干口燥,喉嚨開始痛了。外寒太甚,陽氣不能透發,很快郁而化熱,也想吃點冷飲了。所以中醫很講究,辨證當中這個辨證法。辨證論治當中癥狀這種辨證法。所以在歷來加減方當中,雖然風寒是屬于寒證,寒郁化熱這類證型,以及配套的方劑是很多的。所以我們說它這種外感風寒,引起肺氣不宣的咳嗽,和這些,它同樣列為一個郁而化熱,一個常見的兼證。所以這類證型多見,尤其北方,以煩躁口渴化熱,有的時候它可以兼有咽干。甚至于化熱以后咽痛、口苦,可以兼有這類內熱、早期發生的這種癥狀。

 

所以這個方里組成的情況,麻黃湯,增加麻黃用量,就加倍了。再加石膏,同時這個方里,還有姜棗。對于這個方里姜棗的理解,要結合在桂枝湯討論里去理解,它在表和營衛,在內調和脾胃,調和氣血。姜棗這種基本組合,也是從仲景開始的,突出體現在桂枝湯里。當然一直到后世以后逐漸,像汪昂《醫方集解》把很多東西規范的同時,他有好多方里頭加姜棗。對內調和脾胃,調和氣血,對外可以調和營衛,這是大青龍湯。

 

三拗湯

功用

宣肺解表。

主治

外感風寒,肺氣不宣證。鼻塞聲重,語聲不出,咳嗽胸悶。

組成

麻黃湯去桂枝。

 

三拗湯是個基礎方。宣肺解表,用于表證較輕,風寒輕證,而以肺氣不宣為主要表現。所以它反映出是一種肺系的癥狀為主。肺系重象。鼻塞聲重,語聲不出,咳嗽、胸悶,這個重像。它可以有風寒表證,惡寒,發熱,無汗,但較輕,這前面我們討論過了。因此它去掉桂枝。它沒有明顯的頭身疼痛。加上風寒較輕,因此去掉桂枝了。

 

華蓋散

組成

麻黃湯去桂枝,加蘇子、陳皮、桑白皮、赤茯苓。

功用

宣肺解表,祛痰止咳。

主治

素體痰多,肺感風寒證,咳嗽上氣,呀呷有聲,語音不出,咳嗽胸悶。

 

華蓋散是個常用方,它發散風寒,因為去掉桂枝,所以用于風寒表寒證較輕。其中反映在肺氣不宣,兼有痰氣互結。三拗湯里僅僅說到咳嗽有痰,引起一點胸悶,痰阻氣機。這里痰氣互結嚴重了,為什么呢?因為這類病人,平素就是痰濕之體。平素就有痰濕,加上外寒引動,那就痰多。外寒引動引起肺氣不宣,那這個痰氣互結就較重了。本身有痰就會平時阻滯氣機了,所以內外兩因素結合,就使得它在肺氣不宣,痰氣互結上非常突出。表現出咳嗽上氣,上氣喘,咳喘,咳嗽可以兼喘,呀呷有聲,痰氣互結產生的,咳喘的時候,產生一種臨床上一些哧拉哧拉那個聲音。語聲不出,可以產生痰氣互結,聲音發生重濁,甚至于發音不利。咳嗽胸悶,這個程度,根據痰氣互結程度不同,可以不同。

 

所以這個方里的特點,它功用里很重要的特點,祛痰止咳,祛痰它包括降氣,它都宣降肺氣。這個方降氣突出。像蘇子,既能溫化,化痰,又善于降肺氣,降氣平喘。陳皮是理氣的,和茯苓相配,茯苓健脾滲濕,治療生痰之源。和陳皮結合,加上理氣化濕。這是治療素有痰濕,治本的。桑皮配合蘇子,它既擅長于降(肺)氣止咳,同時它偏涼性潤,也可以防止溫燥藥物過于溫燥。它是比較潤,有一定潤肺作用。所以整個這個方,是以三拗湯為基礎,治療感冒輕證,兼痰氣互結。降氣化痰為其特點。針對痰氣互結比較重的。在臨床上,這種證是比較多的。特別是容易反覆感冒的病人。在發作時候,用華蓋散來控制。一感冒,感冒并不重。一咳,咳嗽有痰,排痰不利,痰氣互結。這個突出的,小孩也很多。所以發作時,有時用華蓋散來治,這類治療很重要是在平時治療,控制了以后,我們臨床觀察很多小兒,吃幾付華蓋散,效果挺好,但是氣候稍一變化又來了。內外相引,外邪引動內里的痰濕。關鍵在于治本,癥狀控制以后,像苓桂朮甘湯,如過偏陽虛的,這一類的基礎方。或者是像特別參苓白朮散,兼氣虛型脾運,脾胃氣虛型居多,參苓白朮散,長期配丸藥吃時間長,那才能治本。這是麻黃湯的常用的附方。所以基礎方都要選擇一些,做為各個方面的代表性附方。

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