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桂枝湯配方,桂枝湯的功效與作用,桂枝湯的臨床應用

【組成】桂枝10g 炒白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 大棗(掰)6枚

【主治】風邪表證。頭痛發熱,微惡風寒,脈浮弱,自汗出,鼻鳴干嘔。或其他營衛不和之證。

【病案】湖北人葉君,大暑之夜,游大世界屋頂花園,披襟當風,兼進冷飲。當時甚為愉快,覺南面王不易也。頃之,覺惡寒,頭痛,急急回家,伏枕而睡。適有友人來訪,乃強起坐中庭,相與周旋。夜闌客去,背益寒,頭痛更甚,自作紫蘇、生姜服之,得微汗,但不解。
次早乞診,病者被扶至樓下,即急呼閉戶,且吐綠色痰濁甚多,蓋系冰飲釀成也,兩手臂出汗,撫之潮。隨疏方:桂枝四錢、白芍三錢、甘草錢半、生姜五片、大棗七枚、浮萍三錢。加浮萍者,因其身無汗,頭汗不多故也。次日,未請復診。某夕,值于途,葉君拱手謝曰:前病承一診而愈,先生之術,可謂神矣!(摘自《經方實驗錄》)

【分析】此案初看熟悉,為夏月乘涼飲冷致感冒,即陰暑證是也,藿香正氣散主之。病人自服紫蘇、生姜并不完全對癥,故不效。再仔細看,又不然:“扶至樓下,即急呼閉戶”,非僅惡寒,更為惡風也(惡風者,得微風則冷劇);又兼“兩手臂出汗,撫之潮”。綜合觀之,汗出、惡風、外感病史三大要點俱齊,乃仲景所謂太陽中風證無疑。唯“吐綠色痰濁甚多”尚略存疑,作者解釋“蓋系冰飲釀成”,甚可從。水濕痰飲,異名同類,水濕可化痰飲,眾所熟知。如此,自當用桂枝湯加減。仲景用此方證時,靈活加減本已甚多,如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯等。皆因臨床病情復雜多變,純粹的太陽中風證甚少,故需靈活應對,本案亦然。
作者考慮“身無汗,頭汗不多”,為太陽中風為主,兼中寒亦較明顯,在原方基礎上加強發表散寒之力,故加浮萍,竟“一診而愈”。
但痰濁卻未處理,是否隨表證而解了呢?從常識來看,痰濁不可能似水飲一般隨汗而解,也不可能在肺中當天就消失殆盡且不再生成了。只有一種可能,太陽中風的主證消失確實迅速,讓患者感到十分驚訝欽佩,后一兩天還有點吐痰已不甚在意,亦不愿為此再去麻煩吃藥了。適逢路途之中閑聊數句,感佩猶恐不及,又是友人,何必指出白璧微瑕?啰嗦如此,其意在于:①病案資料不一定完全地反映事實,對可疑之處也需要有懷疑的精神。對懷疑沒有把握時,可以暫存疑。通過以后再看大量其他病案相互印證。不要寄希望畢其功于一案一書。②病中見痰濁較多時,還是應略配化痰藥物,而且化痰一般不會妨礙其他的治法,直接的療法總是比繞彎子的療法要快一些。

——本文摘自《方劑學案例分析》

 

學習桂枝湯的典型性意義

在解表劑里,一類方較多一點。因為一類方要比較全面掌握了。桂枝湯也是《傷寒論》里的方,學習桂枝湯,有哪些典型性的意義?為什么把桂枝湯叫仲景群方之冠?當然從形式上來看,《傷寒論》排第一個就是桂枝湯。從典型性意義上來看,有兩個方面的意義:

 

第一個,在外感風寒證當中,桂枝湯證和桂枝湯體現的治法,又是一個類型。它是一種祛邪調正相結合治法的典型代表。前面麻黃湯是祛邪為主的。桂枝湯是祛邪調正相結合的,治療外感風寒證的一個代表。從病機來看,也是針對外感風寒表虛,這類病機的一種治法。

另一個典型性意義是調和營衛,調和陰陽的基礎方。通過桂枝湯的學習,可以體會調和陰陽,調和營衛的一些治法,和配伍的一些基本結構。

所以除了學這個方本身以外呢,它還有這兩種典型性意義。所以它既是一種基礎方,也是一種代表方。前面的麻黃湯呢,我們在教材運用里寫它是基礎方了,因為它是一種治療風寒表實證,一種基礎方。桂枝湯是治療風寒表虛證的一種基礎方。同時它的結構又反映出調和營衛、調和陰陽的一種代表方。

主證證候病機分析

外感風寒表虛證
太陽中風
衛陽浮強 → 惡風、發熱、頭痛、脈浮
營陰泄弱 → 汗出、脈緩
肺胃不和 → 鼻鳴、干嘔

 

首先分析它的主治證候,主治證候的病機分析,歷來把外感風寒表虛證,又叫太陽中風,桂枝湯證,叫做衛強營弱證。營衛不和,衛強營弱。實際上這個話,仍然是外來風寒,傷及人體體表營衛以后,產生的系列表現。那外來風寒在這里叫太陽中風。從六經辨證,太陽中風,它這個風寒,相對于麻黃湯證的太陽傷寒,它這風寒里側重于風,側重于以風邪為主,寒邪較輕。這種風寒結合。麻黃湯證是風寒里寒邪較重。作為風邪較重的話,它就風性疏泄。《中醫基礎理論》里面,寒性是一種傷陽氣,寒性是收引凝滯特點;風邪呢,風性疏泄,風邪作用于體表的衛陽之氣,會產生什么結果呢?由于它的疏泄,能使汗孔打開,能使他汗出。所以這里所指汗出有兩個含義:

 

一個含義,本身風性疏泄,能夠出汗。第二個含義,由于你疏泄,體表衛陽之氣,可以有一定的散失。所以我們說衛陽浮強。有些學員初始學不太好理解。說到桂枝湯,陽強,衛強營弱。這個衛陽這個強,是強大嗎?這是一個疑點。不是強大,是一種浮強、浮散、浮亢。向外浮散、浮亢。要消耗這個過程,憑什么根據呢?《內經》里大家記得提到,陰陽的關系,談到“陰在內,是陽之守,陽在外,陰之使”同時說的什么?“陽強不能密,陰氣乃絕”,陽強那個強,是不是陽強大?不是。就是一種浮散、浮亢、消耗。所以在風性疏泄下,衛陽之氣也會浮散、浮亢,所以這個陽強指的這個,衛陽浮強。這樣衛氣不能固護體表,它自然要惡風惡寒。由于寒性較輕,傷陽氣本身并不重,是由于風性疏泄使它浮、浮亢的。所以它惡風。那惡風、惡寒區別,《中醫診斷學》里討論了。《方劑學》要以這個主治。以《中醫診斷學》知識為基礎,“有風則惡為惡風,無風則惡為惡寒”。門窗緊閉還在怕冷,還在發抖,那是惡寒。關好門窗,他怕冷就緩解,就好一些。這是惡風。所以它比風寒、惡風寒要輕。發熱,是由于風為陽邪,和體表衛陽,使其兩陽相爭,會有發熱,但這種外感風寒,偏于風的呢,病邪較輕,發熱也并不太重。所以它的特點,惡風發熱。“傷于風者,上先受之,頭部氣血逆亂”。可以有一定程度的頭痛。邪正相爭,畢竟在體表,可以脈浮,所以衛陽浮強,這個病機,關鍵是理解這個衛氣在風性疏泄下,這種浮越耗散,有一點浮越耗散。所以它用桂枝。桂枝能夠溫通,能夠助陽。

 

營陰泄弱呢,營弱,衛陽浮強,衛強營弱證,泄弱是陰泄而弱。因為出汗,汗血是同源的。“汗為心之液”。由于出汗,造成了營陰的外泄,那這個出汗的原因有兩方面,因為衛陽不能固護它,它要出。風性疏泄,它要出。而目前這種反應出汗,要注意它有兩個趨勢。一個趨勢,因為汗出,有自汗,營陰受損傷.第二個趨勢,營陰還在,由于體表營衛失去平衡協調,衛陽不固護它,還有繼續外泄之勢。

 

所以它兩個問題。一個已經由于自汗喪失的營陰,有不足,營弱。同時呢,衛陽不能固護營陰,那營衛兩者不協調,這就是營衛不和,還繼續存在著。營陰還有繼續外泄之勢,這是治療它要考慮的。所以營陰泄弱要考慮到兩個因素。由于營弱,影響到脈道充盈,它就脈緩。風寒證候,雖然傷及肺衛,由于肺和肺胃,這是脾胃的胃,前面說到傷及肺衛,是衛陽的衛,衛陽反映出橫向的,但由于影響到肺氣宣降,就會引起胃氣的不和。所以所謂鼻鳴,反映出傷風之后有一定的氣道不暢。有時候鼻塞了,或者有流鼻涕,鼻涕抽畜發生鼻鳴聲音,干嘔,胃氣上逆。所以這個病機分析,實際上根據《傷寒論》的張仲景原文來的。“太陽中風,陽浮(衛陽浮強)而陰弱(營陰泄弱),陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出:嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”這一段是完整描述了桂枝湯證的病理過程。所以如果說這個證候名稱的概括,我們把它叫外感風寒表虛證,而外感風寒表虛是它病機的本質。病機是這個,加個證,那就是證候名稱。這個證候表現,惡風、發熱、頭痛、汗出,鼻鳴、干嘔、脈浮緩。所以這個其中它作為主證來講,那是桂枝湯證應該是惡風、發熱,不是惡寒了,跟惡寒有一點區別。這是它主證的證候特點。

 

汗出是常見,要鑒定它是屬于表虛的。這是它的主證部分。沒有汗出,你很難說明它是表虛特點。鼻鳴、干嘔這都出于兼證。當然兼證可以有多樣,這作為基礎方,列舉出來的是體現出感受風寒,特別以風為主的。太陽中風里常見的肺衛不和,它實際上除了營衛不和,還有肺衛不和,這是證候表現。

 

我們在每個證候分析要分清楚,證候名稱,證候表現、病機名稱,這之間關系,病機名稱加證,就指的這個證候表現一個概括。這個證候的名稱。證候名稱是病機加證構成的。具體叫證候了,候,那就是這個證的表現有了,這種提法都有些區別。我們現在有很多容易混淆了。

 

所以它的病理過程是怎么樣呢?完整描述它病理過程,那就外感風寒,衛陽浮強,營陰泄弱,肺胃不和。就像麻黃湯證前面講了,整個病理過程是外感風寒,這個(寒)為主。而這個桂枝湯外感風寒(風)為主。麻黃湯證整個病理過程完整敘述,那就是一個外感風寒,衛陽被遏,營陰郁滯,肺氣不宣,這才完整描述一個病理機制。這個病理機制概括出來叫病機。病機就是外感風寒表虛,或者外感風寒表實。那描述是這樣一個關系。

 

通過上面分析,我們歸納它這個病機,那是外感風寒,營衛不和。
這里用的外感風寒,廣義的范圍。我們要明白它是屬于外感風寒,病邪偏于風,而且它屬于表虛的本質。和麻黃湯證相比,病機上一個偏于風,一個偏于寒。一個偏于表虛,一個偏于表實,同時它有營衛不和,營衛不和指的什么呢?指的衛陽不能固護營陰。營衛失去協調,正常情況下,衛陽和營陰的關系,就《內經》所說的陰陽的關系。“陽在外,陰之使”,要固護營陰的。陰在內,陽之守,營陰是衛陽,有物質基礎這個含義。兩者要相互維護的,形成協調平衡的。現在呢,衛陽不能固護營陰了。形成一種不協調,不平衡。

 

那功用就要從兩方面去考慮:對病邪要解肌發表,松動分肉,透邪外出。桂枝本身有發散風寒作用,力量比麻黃要弱,要和緩。它是個解肌發表。對正氣來講,要調和營衛。調和營衛是指,恢復衛陽和營陰的平衡協調。

 

從這個功用和病機來看,跟麻黃湯證或者麻黃湯的病機,以及麻黃湯功用形成兩種模型,麻黃湯是外邪當中是祛邪為主,對人體正氣,它沒有主要的治療方法。因為它沒有正氣不協調的問題。而且它是基礎方,從證候沒有反映出一種表虛。桂枝湯,它還要調和營衛,調和營衛本質上是調和正氣,所以我們概括講麻黃湯證,是祛邪為主的,從功用來講。桂枝湯是以祛邪調整相結合。這是兩個在功用,或者說體現治法方面很大的一個區別。

 

方義分析

桂枝 1. 散風邪(風寒以風為主,也能散寒)
2. 助衛陽
白芍 1. 益營陰
2. 歛汗出
生姜 助君藥散邪,兼和胃止嘔
大棗 益氣補中,健脾生津
佐使 甘草 1. 助桂枝、生姜以辛甘化陽以實衛;助白芍、大棗以酸甘化陰以和胃2. 調和諸藥

 

我們看看桂枝湯方義分析,桂枝湯是個很典型的方劑。因為桂枝湯的產生,給后世留下了寶貴配伍的基本結構。很寶貴的,很多配伍基本結構。很多沿用至今。歷代醫家都很尊崇。

 

君藥是桂枝。桂枝在這里有兩個作用:一個它可以散風,風寒以風為主,它可以散風。當然溫性的也能散寒。但這里祛邪當中突出的散風。第二個,桂枝有助衛陽的作用。這個在《神農本草經》里,這個跟仲景同時代的。桂枝,當時很多方里,桂枝和肉桂分得不是很清楚,不分的。所以后世當然都是用桂枝了。它也有一定的助陽作用。由于它又能發散,也能走表,所以作為陽,可以補充體表因風性疏泄而耗失的陽氣。所以它一個藥,反映出來祛邪、助正兩個方面。

 

芍藥為臣藥。芍藥有兩個作用,營陰外泄,營弱了,它可以有益陰養血的作用,能夠補充已經外泄的營陰,由于出汗而喪失的營陰,它益營陰,因為它有益陰養血的作用。第二方面,芍藥酸收,能夠阻止營陰繼續外泄之勢,正在自汗,阻止營陰繼續外泄之勢。收斂,有止汗作用。

 

這兩個君藥、臣藥相配,體現了祛邪調正的相結合,體現了衛陽、營陰治療方面,補充方面同時并舉。那調和營衛的基本結構了。既能助衛陽,又能益營陰,既能散風寒,又能夠斂汗出。它就形成了邪正兼顧了。這兩個結合,又能調正,又能散邪了。同時又是營衛并調,調和營衛的,這是個基本結構,后世也就成為調和陰陽常用的基本結構。調和五臟陰陽,外可以解肌和營衛,內可以化氣和陰陽,一種基本結構。

 

佐藥,生姜和大棗。生姜在這里用它兩個作用,一個幫助君藥散邪,佐藥、佐助藥,有一類是可以和君臣藥方向一致的,這里和君藥幫助散邪。但散邪上比桂枝力量小。第二方面,它可以和胃。它兼有和胃、降逆止嘔的作用,這是治療次要兼證。大棗,可以益氣補中,這一點和甘草結合,它可以有這個安中,益胃安中。因為安中的目的可有滋脾生津作用。大棗本身能夠益氣,也能夠有養血作用,益氣又可以滋脾生津,是和芍藥相配,幫助補益營陰了。

 

生姜和桂枝相配,既能散邪,和胃降逆,也能幫助衛陽,增加體表的衛陽,所以和甘草配合,古人把它歸納叫做桂枝、生姜、甘草一個系列,“辛甘化陽”,芍藥、大棗、甘草這個系列,形成“酸甘化陰”這是一個標準的陰陽雙向調節。因為作為甘草來講,它調和寒熱、調和陰陽,它能調和諸藥。

 

甘草在這里既是佐藥又是使藥,從它協助桂枝、生姜,辛甘化陽,補充陽氣要辛散,溫和補結合,那甘草之甘,桂枝之溫,溫補結合,可以補充陽氣了。助桂枝、生姜辛甘化陽以實衛,充實衛氣。和芍藥、大棗相配,酸甘化陰以補充營陰,這是佐藥的意義。第二個,它可以調和陰陽兩組,調和諸藥,佐使藥。

 

從桂枝湯的方義分析里,就產生了很多組的基本組合,后世常用的配伍的基本組合。而這種組合的相互關系,是不能單用一味一味藥解析。它有一個協同和相互配合。

 

從這里我們看出來,一些基本的配伍組合和這組合的一個特點。比如說,整個方配伍特點,解表劑有發散作用。但是發中有補,散中有收。它既祛邪又調正。所以它發散祛邪,還要調正,還要固護到衛陽營陰這個正氣。既發散,還要收斂止汗,發中有補,散中有收,邪正兼顧,陰陽并調,是邪正兼顧的。而且它調正是陰陽并調,這是總的方的配伍特點。

 

作為桂枝、芍藥配伍的意義,應該說是非常重要的。桂枝得到芍藥,散中有收,汗出有源,桂枝解表辛散,畢竟要出汗。辛散是要汗法了,要出汗了。本身營陰外泄了,已經營陰受損傷了,發汗要有源,所以芍藥以及從芍藥到大棗、到甘草這個系列,以芍藥為主,它以芍藥益陰養血,能夠使汗出有源,供給發汗有資源。發汗,邪才隨汗而解了。

 

芍藥得到桂枝,滋而能化。因為這個有邪了,芍藥陰柔了。在這種桂枝陽藥,善于溫化的藥物同用,能夠滋而能化,補不斂邪。所以這兩味藥,它既有分工合作,這種相輔相成,又有相互制約,揚長避短,相反相成。包括性味,一個散還有一個斂,性味,一個溫,一個寒。它還有相反相成,相互制約的一面,又有分工合作、相互協同的一面。這是桂枝、芍藥配伍的意義。而這種意義,后來用在調整五臟陰陽方里,很多要有這種基本的思路格局了。這是配伍組合要注意的,第一個。

 

這個方我們還要注意一個,就是關于生姜大棗。生姜大棗在這里,認為生姜幫助桂枝是作用在衛氣為主。大棗幫助芍藥,是作用在營陰為主。調和營衛,生姜大棗。它是一種做為一個調和營衛的一個小單位,小的結構。它也是兩個,一個是涉及到衛陽,一個涉及到營陰,實際上涉及到一個氣血,所以后來在,比如解表藥當中,后世時方里經常加點姜棗。解釋它代表可以調營衛。在內來講,它由于和甘草相配的,辛甘化陽,酸甘化陰,整個這個桂枝湯結構,后來就把姜棗認為能夠在內可以調和脾胃,調和氣血。實際上本質來看,生姜能夠振奮脾胃功能,大棗可以補益脾胃,既能益氣,又能益陰,益陰養血。所以這兩味藥結合,在外調和營衛,在內調和脾胃。營衛是氣血的淺層,所以又說它可以調和氣血。所以后世很多方里都有姜棗。有的作為藥引子有的加進去。而且它本身藥食同源,本身都是食物,也是一種常用的基本結構。

 

這個方里的基本結構,還有。剛才談了桂枝、芍藥形成一種配伍的基本結構,生姜、大棗一種常用的基本結構。那桂枝、甘草呢,《傷寒論》上有個桂枝甘草湯,有溫通心陽的作用。桂枝之溫,大棗之補,溫補結合,溫通陽氣很好,不僅助陽,可以通陽,由桂枝這個,也就形成一種溫通陽氣,一種基本結構。桂枝、甘草。

 

芍藥、甘草呢,是我們常用的酸甘配合以后,緩急止痛的基本結構。《傷寒論》有個芍藥甘草湯。能治療腳孿急,吃了以后其腳即伸。柔肝、舒筋、緩急,又能止痛。這又成為后世常用一種基本配伍結合。

 

所以一個桂枝湯,古人很推崇。反映了很多的基本的配伍組合。而且是被后世長期沿用,也就成為后世組方,包括很多時方里,都借用過來的。所以我說過,《傷寒論》貢獻來說,不但對整個中醫學奠定了辨證論治的基礎,創造了六經辨證這種模型,對《方劑學》來講,融理法方藥為一體,而且它還對《方劑學》來說,應該說它在很多基礎方的組合當中,形成了很多基本的配伍結構,基本的配伍組合和技巧。也被后世一直沿用。這是從桂枝湯的方義分析當中,歸納它的一個基本的配伍組合。我們這里重點抓桂枝、芍藥。但桂枝、甘草,芍藥、甘草這種基本配伍組合,也是后世方解里常用的。實際上芍藥經常用來止痛。要注意芍藥用于止痛的方里,都是芍藥、甘草相配的。從機理來說,源于芍藥甘草湯。那和桂枝湯里邊芍藥、甘草這類的基本組合是一致的。

這個方的用量特點要注意的,從張仲景用規律來講,桂枝、芍藥是等量的,桂枝、芍藥等量是要調和營衛、調和陰陽的基本結構。如果說量變了,在《傷寒論》里來看,芍藥量變了,增大了,加倍了,叫桂枝加芍藥湯,藥味沒變。桂枝加芍藥湯就不同了,這時候突出一個什么,肝脾不和腹痛了,突出兼有肝脾不和腹痛了,里證出來了,它突出的主治在里證方面,用量變了,功效影響了,功效發揮方向開始變了,如果桂枝加了,桂枝加桂湯,加桂二兩,桂枝變五兩了,芍藥還是三兩,它治療什么呢?可以治療奔豚,寒氣上逆。利用大量桂枝平沖降逆,跟桂枝湯證,跟桂枝湯原方主治相差很大。所以用桂枝湯,調和營衛、調和陰陽,必須是桂芍等量。所以在桂枝湯學習當中,它的用量比例是學生應該掌握的,否則桂枝湯開得挺對,桂枝一開開,比如說15克,芍藥一開開10克,這個方你說是桂枝湯,它已經不標準了,不是桂枝湯了。《傷寒論》上叫什么呢?叫桂枝加桂湯。你多一份了,如果芍藥量大,那治里的成分多了,不是治表為主了,它就成了桂枝加芍藥湯了,又一個方了。所以在這一點上,學習時候要強調的。

用這個方有些問題了,這個方本身治汗,為什么又用桂枝湯發汗,一般初學的時候,容易成為一個疑點。麻黃湯它無汗,外感風寒表實證。無汗,發汗,隨汗而解。桂枝湯,它本身這個汗出啊,是由于體表營衛不和,營衛不和是風邪侵犯所致,體表還是有風邪,引起來了衛陽浮強,營陰泄弱,衛強營弱,營衛失去協調,才出的汗。我們通過這個汗法,還要來恢復它營衛的協調平衡,通過汗法來祛邪,風邪得去,那衛強營弱的根源不存在了,然后結合全方的配伍里邊,又有益陰收斂的芍藥,又能調和正氣了,這樣通過發汗,所以遍身漐漐微似有汗者益佳。在桂枝湯后面那個服法里、用法里面,通過出汗,然后使得體表風邪得去,體表的氣血就營衛調和,那祛邪調正都恢復了,那病就痊愈了。這是這個證當中已有汗出,何以又用桂枝湯發汗,作為原因來說,兩個汗的原因不一樣。以第一個汗,本身出汗,我們下面講它是病汗,因病導致營衛不和,衛陽不能固護營陰而出汗。第二個,用桂枝湯發的汗,這種汗叫藥汗。這個藥汗,它是用來調和體表營衛,又能夠通過這個汗散風邪,祛除風邪,隨汗而解,這個意義。

 

 

?????????病汗 ????????????藥汗
?溫度 ?有涼意(一出感覺身上發涼) ?帶溫的
?部位 ?局部(有的額頭出一點,有的背上出一點) ?遍身漐漐
?病人的感受 ?黏滯不舒 ?不會有黏滯不舒服(出了藥汗,神清氣爽)
遍身漐漐,微似有汗者益佳

藥汗病汗是不同的,在臨床上怎么區別它呢?藥汗、病汗的提出,那當然那是三十年代了,四十年代這個曹穎甫先生就去世了。江蘇江陰人,是我的老鄉。曹穎甫先生他有個《傷寒發微》,《金匱發微》,還有《經方實驗錄》,他提出來病汗和藥汗。它從溫度、部位和病人的感受上,區別病汗、藥汗,作為溫度來說,病汗出來有涼意,一出感覺身上發涼,而且病人感覺上,粘滯不舒。部位上,是局部出的,。有的額頭出一點,有的背上出一點,局部的、粘膩的,這種病汗。藥汗不同,藥汗帶有溫的意思。沒有那種一出汗以后,身上很冷。同時它不會有粘膩、不舒服。出了藥汗,神清氣爽。因為他遍身漐漐微似有汗者益佳,不是局部的,遍身微微出汗的。以此來區別病汗和藥汗。否則有的同學剛學的覺得是,你本來人家就有汗,吃了藥又出汗,你是怎么判斷啊?臨床怎么用啊?吃了藥,病人又來了,你問,你出汗了沒有。那病人說,我原來就出汗,怎么知道病了出的汗,還是吃了藥以后出的汗。這一點這里可以說《經方實驗錄》,這個分析,對臨床很有啟發。當然《傷寒發微》,《金匱發微》很有學術價值的,曹穎甫先生完全是個臨床家,也是個理論家。應該說在民國期間很重要的大家。《經方實驗錄》的臨床指導意義很大。它是用《傷寒論》,《金匱要略》對經方運用很多的,新的體現,這相當不錯。曹穎甫先生先生是很有民族氣節的。到日本去,我跟日本人都講到這個。我說這就是日本人殺死的中國的名醫。抗日戰爭期間,日本人占領江陰以后,那軍官來找他看病,頭頭他們,他不看。就被這個軍官刺刀戳死了。這是很大一個損失了。象秦伯未先生、丁甘仁,秦伯未本身當過他老師,所以在近代來說是很有名的。

 

上次談到了桂枝湯主治證候分析,和桂枝湯的功用以及方解。也談到了桂枝湯證產生的病汗和服桂枝湯以后,通過藥汗,祛邪調正,這個機理和病汗藥汗的臨床區別。

 

下面我們再討論桂枝湯,我們談到它典型意義的時候曾經談到過,它是一種調和營衛,調和陰陽的基本結構的代表方劑。所以徐冰他曾經講過,外證得之,它能解肌和營衛,內證得之,能夠化氣調陰陽。這個體現在哪些方面?因為理解了這一方面,才能理解它群方之冠,它調正,雙向調節這些道理。這個問題可以從兩方面理解。一個方面,從張仲景對桂枝湯治療這種自汗的不同應用來體會。我們說桂枝湯是一種傷寒中風,就是太陽中風。太陽中風是以傷風邪為主,風寒當中以傷風為主的。外感病兼有營衛不和的這種自汗。這種自汗用桂枝湯來治。張仲景應用它治療發熱,自汗,在內科雜病中間出現的,它說“病人臟無他病,時發熱,自汗出而不愈者,是營衛不和也。”衛氣不和。“先其時發汗則愈,宜桂枝湯。”這段話,仲景這段話說的是什么呢?病人臟無他病,沒有其他方面的病,就是出汗和發熱。時發熱,自汗出,它是定時,每天在一定時間一陣子熱,又出汗。時發熱,自汗出而不愈者,不愈者說明可以有好幾天,形成一種規律性。他說原因是衛氣不和,衛氣不和營氣相和,不能固護營陰,這樣子。他說,先其時發汗則愈,先其時就是說,本來這個時候,每天在這個時間有一陣熱出汗,那提前一個時辰,我們現在說兩個小時左右,提前時辰用桂枝湯,先其時發汗則愈,宜桂枝湯。可以用桂枝湯。

 

這個過去我們在臨床遇到過這樣的病例,我們教研室有個年輕老師,現在本人也在北京了,他一個舅舅得了胃腸炎。一般西醫治療,年齡六十左右要補液了。補液以后,胃腸炎改善,逐漸在好,住了幾天醫院,結果產生了一個時發熱,自汗出而不愈者,每天下午四點鐘前后一陣子出汗,發燒并不高,燥熱,出汗。第二天又來了,由于出汗量還比較多,那又要給他補液,又要給他補液呢,他第二天下午還出汗,連續到第三天,加上前面胃腸炎快要一周了。所以這個年輕老師,去看了以后,就跟醫生說,醫生說,你中醫學院的,那請你們老師看看好了。因為省醫院和我們學校比較近,相互關系比較好,經常也會診。去看以后呢,我跟他說,這個人倒是有點照書上得病了,對吧?病時發熱自汗出而不愈,就用桂枝湯。用桂枝湯前后總共兩劑,不出汗了,也就出院了。

 

這個用法,沒有表證,不是治療表證,是調和內在的氣血陰陽,也包括體表的營衛。恢復陰陽的協調平衡。陽可以固護陰,但張仲景除此之外還有一條,“病常自汗出者,此為營氣和。營氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和固爾,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯。”《傷寒》這一段,它是講的病人臟無他病,前面我們講了一條是時發熱自汗出。這個發熱都不發熱,就是自汗。既無表證,也無其他內證,就是自汗。那這個自汗,是營衛不和。我再發汗,復發其汗,營衛和則愈,還是用桂枝湯。說明他用桂枝湯不一定解表。不一定有表證。從仲景用的這個方面來看,從這點歸納,前面《傷寒》諸家從這點歸納,說它“外證得之,解肌和營衛。內證得之,化氣調陰陽。”

 

從第二個方面來講,桂枝湯,桂枝、芍藥這種基本結構,體現的在外調和營衛,對內調和陰陽,體現在仲景方子里頭,五臟的,各經的陰陽并調方面。比如后面涉及到小建中湯,脾胃陰陽不和,還是一個桂枝湯,桂枝、芍藥基本結構。又比如說炙甘草湯,心的陰陽兩虛,氣血兩虛,他思路上還是桂枝湯結構。由于心、心胸問題,所以芍藥酸收不太適宜,它用的兩組藥,仍然是陰陽雙向調節。這個方,仍然是用桂枝湯基本架構在內。盡管像阿膠、麥冬、地黃,這個來代替芍藥那條路。因為它作為脈結代,心動悸,心胸芍藥酸收不宜,胸滿的不是要去芍藥嗎?仲景加減里面,但是總體陰陽雙向調節還是這個架構,包括當歸四逆湯,寒傷厥陰可以用。包括桂枝加龍骨牡蠣湯,涉及到心。所以它用桂枝湯,作為陰陽雙向調節方法,五臟陰陽都能調。所以說它這個方,外證得之,解肌和營衛,內證得之,化氣調陰陽。是指的桂枝湯產生的平衡陰陽兩方面。這種思想。調和陰陽,調和營衛這種思想。廣泛的用于內科雜病中。它不僅僅是個解表。因此有些人把桂枝湯放在和法。放在和法里頭,和法含義就廣,調和營衛,不僅僅是在解表,這是我們談到外證得之,解肌和營衛,內證得之,化氣調陰陽。也是在學習當中要理解的一個,對這個方全面理解的一個重點。但初學時也是個疑點。

類方比較

麻黃湯 桂枝湯
?病機 ?外感風寒表實
外邪侵犯人體(側重點)
?外感風寒表虛, 既考慮到邪犯體表,又有邪犯體表引起的體表的正?氣的失去平衡,營衛不和,邪正兩方面反應
?臨床證候 ?惡寒發熱無汗,脈浮緊 ?惡風發熱有汗,脈浮緩
?功用 ?祛邪為主 ?祛邪調正并進
?用藥 ?麻桂相須,針對主證,發汗力量?很強 ?桂芍相配,既散邪(發散風邪)又調正(調和營衛)
由于陰陽兼顧,反映出辛甘化陽,酸甘化陰基礎結構

麻黃湯和桂枝湯的比較,主要體現在,病機特點、臨床證候特點,功用特點、用藥特點幾個方面。從這個病機特點,外感風寒表虛和外感風寒表實這個不同,外感風寒表實證,麻黃湯證是外邪侵犯人體,這是這個方中的一個側重的一個重點,桂枝湯證是一個既有考慮到邪犯體表,又有邪侵犯體表引起的體表正氣的失去平衡,營衛不和,邪正兩方面的反應,這兩個不同。所以證候方面,一個是惡寒發熱,無汗,一個是惡風發熱,有汗,證候表現上區別,當然其它的還有,象脈浮緊和脈浮緩的區別。

第二方面,在功用方面、治法方面,要體現出來的,麻黃湯證體現是祛邪,整個是祛邪為主,桂枝湯證體現祛邪調正并重,祛邪調正相結合,這是兩種思路。所以用藥方面來說,這個麻黃湯里面,麻桂相須,針對主證,發汗能力很強。桂枝湯中桂芍相合,桂枝芍藥相配,體現出既散邪又調正,既發散風邪,又調和營衛,所以邪正兼顧,陰陽雙向調節這種基本結構。兩個基本結構不同,用藥特點不同。同時由于陰陽兼顧,桂枝湯反映出辛甘化陽,酸甘化陰的這種基礎的結構。

隨證加減

在隨證加減方面,他是個風寒,還是風寒范圍,但是作為寒來說,并不重,以中風,風邪為主。如果寒重如何,既然有表虛,如果體質虛很明顯,怎么樣?他這個兼證主要反應在自汗,如果兼有咳嗽怎么樣?所以在基本的桂枝湯證基礎上加減,這幾個方面經常考慮的。

風寒較重,可以用防風、荊芥、淡豆豉這一類。在辛溫當中,比較辛而微溫,或者辛溫當中不太燥的來結合使用。這種配伍的方法,唐到宋這一段時期,很多開使用荊芥防風,羌活防風,這類跟桂枝去相配伍。體現出一點,就是說仲景方到了唐宋,特別宋以后,唐開始,這個新的時代以后,配伍好多基本結構在變化,后面講到九味羌活湯會涉及到這問題。所以在這風寒較重還是用。為什么不加麻黃呢?桂枝湯證本身有汗呀!有汗不能用麻黃,所以荊芥、防風、豆豉這類。應該說是在辛溫發表藥中間,荊芥、淡豆豉都是辛而微溫。它有一定發散力,但是不溫燥。防風是風中之潤劑,所以都是有選擇的。

 

體質素虛,這里就要注意一個問題了。前面講到表虛自汗,單純的桂枝湯證是表虛自汗,和后面益氣固表方,像玉屏風散這類表虛自汗不同,玉屏風散證主治里面有明顯的,應該有明顯的氣虛見證。有一定的氣虛見證,氣虛是基本表現,平時比如神疲乏力,面色萎白或萎黃。可以呼吸氣短,有脾肺氣虛的基本一些表現。同時突出表現在自汗上,但桂枝湯用在出汗,或者兼表證,營衛不和這個桂枝湯證本證的出汗,或者病人臟無他病,時發熱自汗出,或者病常自汗出者,都沒有反映有基礎氣虛見證,這是臨床在區別使用時候的標準。如果有明顯的氣虛見證,那就玉屏風散這一類為主來加減配伍。玉屏風散也是基礎方。沒有那一類的情況,那這類自汗,用桂枝湯來調和營衛。這是都是對自汗臨床使用的一種不同。這類指的體質如過素來有些虛,它主要指氣虛,那就結合了一定的表虛不固。表虛不固,那我們用這種,當然這種一般氣虛不是很重,很重的不是選用這個方。桂枝湯可以加黃耆,現在桂枝湯加黃耆以后,還可以通過固表治療其他一些病證。比如講,很多過敏性的皮膚病。有過敏特點的,經常桂枝湯加黃耆作為基本的方,也有。它既能夠有散風作用,它又能夠固攝,固表作用。

 

兼有咳喘,那就用宣降肺氣,化痰止咳了。桔梗開宣,蘇子的降,杏仁也能利肺止咳,這類是常見的。比較平和的一些加減使用的藥物。

辨證要點

這個方辯證要點是惡風,發熱汗出,脈浮緩。仍然把握的是主證,加佐證

使用注意

在使用當中,一般表實無汗是不用的。而且桂枝湯證的后面,《傷寒論》上提到的生冷、黏膩,肉、面、五辛、臭惡這類,總不外乎一種帶刺激性的,生冷傷脾胃,或者黏滯穢惡,穢濁這類,不利于祛邪。同時在《傷寒論》里,桂枝湯的服法里面,這個我們一般把它認為是外感病,特別是外感風寒,一個使用的通則,普遍應該這樣應用,我們講汗法時,注意里也講過,“密切觀察,適度而止”。這點現在也是要注意的。不是你病人抓了幾付,全吃完。嚴格講,一付一付吃,要密切觀察,適度而止。

 

在附方里面,主要的主證不變基礎上,附方,這個系列方,桂枝加葛根湯和桂枝加厚樸杏子湯作為主要的。體會仲景用藥加味的特點。

 

附方1 桂枝加葛根湯

組成:

桂枝湯加葛根

功用

解肌發表,生津舒筋。

主治:

桂枝加葛根湯是治療風寒客于太陽經輸,項背,同時主證是營衛不和的。
營衛不和就桂枝湯證在,兼有風寒客于太陽經輸以后,造成包括陽氣、陰津不能夠布散,“陽氣者,靜則神藏,躁則消亡。”“精則養神,柔則養精”。陽氣被風寒、風邪損傷,作為衛陽,它不能夠按照中醫理論,柔則養精,不能夠養精了。這樣經輸就不利,津液不能布散。仲景說項背強幾幾。上節課我們提到的,項背強而不舒。桂枝湯證仍在,這個時候加葛根。

 

葛根兩個意義,一個它可以升發清陽,有升發清陽的作用。一個可以舒筋。它是一個能生津的藥物,隨著升發,生津液可以舒筋,舒緩經脈。所以升發清陽,舒緩經脈。有助于改善項背強幾幾。仲景不管在葛根湯里,表實證,和這個桂枝加葛根湯表虛證加太陽經輸不利,都用葛根。

附方2 桂枝加厚樸杏子湯

組成

桂枝湯加厚樸、杏仁

功用

解肌發表,降氣平喘。

主治

素有喘病,又感風寒而見桂枝湯證者,或風寒表證誤用下劑后,表證未解而微喘者。

 

桂枝加厚樸杏子湯我們前面提到過,歷來看法兩種情況,一種桂枝湯證,又有喘家作,慢性咳喘病在發作。那就得了桂枝湯證,要加厚樸、杏子兩相兼顧。另外還有一種看法,本身是桂枝湯證,但這個人宿疾,過去歷來有這種咳喘病的,叫喘家。他得了桂枝湯證以后,開桂枝湯加點厚樸、杏子,照顧他的以往有原發病的一些因素,是這樣的使用,有兩個意思。

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