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止嗽散組成,方解,加減運用醫案

止嗽散組成

桔梗9g 荊芥9g 炙紫菀9g 炙百部9g 白前9g 生甘草3g 陳皮6g

止嗽散主治功效

【主治】風邪犯肺證。咳嗽咽癢,咯痰不爽,或微有惡風發熱,舌苔薄白,脈浮緩。

止嗽散醫案

【病案】胡某,女,5歲。咳嗽陣作5天。咳甚痰鳴,伴流涕、低熱,口微渴。舌質紅,苔薄黃,脈浮數。經口服阿莫西林膠囊、小兒速效感冒沖劑、急支糖漿等藥效果不顯。脈搏100次/分,肺中聞及少許疾鳴音。西醫經各項檢查診斷為急性支氣管炎。中醫診斷為外感咳嗽(風熱咳嗽)。處方:荊芥、貝母、白前、薄荷、瓜蔞各8g,紫菀、百部、陳皮各10g,桔梗、甘草各6g。3劑,水煎服。服藥1劑后咳嗽減輕,3劑痊愈。(摘自《陜西中醫》)

【分析】患兒咳嗽、流涕、發燒才5天,當地沒有發生流行病,判斷感冒是沒有問題了。作為僅5歲的孩子,僅有模糊判斷能力,口僅“微渴”,是不是真的有口渴暫不考慮。當時詳情不明,不知何種感冒。經中、西藥治療乏效后,當前當辨為何證?發燒很低,感冒轉為純里熱證可以排除。而所有類型感冒均可能低燒。心率100次/分,對于5歲小兒而言算不上脈數。脈浮進一步加強了表證仍在的可能。痰的有無、多少均不是鑒別各型感冒的依據。“舌質紅,苔薄黃”,又未提及出汗,苔也不膩,能排除太陽中風證、風寒兼內濕或外濕等。未再提及口渴,鼻、咽、大便干未知,但絕非干咳(明顯痰鳴音),若再結合季節,燥邪感冒也應該是可以排除的。從目前僅有的資料來看,余下可能的風寒或風熱表證均有可能,且已部分入里化熱(單純的表證是不可能舌紅的)。表證應占主要因素,因為體溫不高,也沒說痰黃、小便黃、口渴很明顯等里熱證據。
從該案作者作出的中醫診斷看,咳嗽不但肯定還有,而且還是最突出的表現,感冒常見的惡寒、發熱、頭痛、鼻塞等反而不明顯,故表邪確亦不重。
治療以咳嗽為主癥、惡寒發熱不顯的感冒,教材上有兩個方:止嗽散和桑菊飲。前者適于寒熱病性不顯的,后者適于風熱的。在本案風寒、風熱無法確定的情況下,選止嗽散較為合適。可否原方照錄呢?本案還有一個因素,有入里化熱的征兆。對于表證兼入里化熱,仲景有兩方:大青龍湯、麻杏石甘湯。教材上還有兩方表里同病:銀翹散、防風通圣散。上述幾方對于表證兼里熱都是表里雙解,并不顧忌寒涼的清里熱藥會否妨礙表邪發散的問題。這時候解表藥應該如何選擇呢?筆者認為,原來到底由何種表證轉化而來不必追究了,可選辛涼解表藥,畢竟不會助里熱。辛溫解表藥也可選,但清里熱就要選擇專門的寒涼清熱藥,而不是藥性偏于寒涼就可以了的。或者用非常平和的辛溫解表藥,如荊芥、防風、紫蘇等也行。
此案可以考慮的治療思路是,以不礙邪的止咳藥為主,配伍較平和的解表藥和涼性的化痰藥(里熱表現就一個舌紅,故涼性的化痰藥就兼能對付了)。用止嗽散加減比較接近。作者正是以止嗽散為基礎,加了一味辛涼的薄荷以助荊芥、白前解表,涼性的貝母、瓜蔞以助白前、桔梗、陳皮清熱化痰。全方用了兩個不礙邪的專業止咳藥一—紫菀、百部,且貝母、白前、桔梗、陳皮、甘草等均兼止咳作用,明顯是以止咳為首要考慮的。全方思路清晰,輕重分明,效果非常迅速,改變了中醫“慢郎中”的印象。中醫療效迅速,甚至明顯優于西醫療法的例子甚多,隨著大家看名醫經驗集多了,這種印象會越來越深的。

——上文摘自《方劑學案例分析》

下文摘自《鄧中甲方劑學講稿》:

止嗽散(《醫學心悟》)

主證病機分析

病機:風邪犯肺,肺氣不宣證。

功用:宣利肺氣,疏風止咳。

止嗽散名氣挺大的,外感咳嗽常用(基礎)方,學習止嗽散的意義有兩點。

  1. 用它加加減減可以治療各種各樣的外感咳嗽。程鍾齡自己說治療諸般咳嗽,但不能造成誤解,是咳嗽就用。因此它的分類,現在把它歸為一類了。過去很多教材歸為一類,也歸過二類。有些歸二類,老師說就是它名字叫了止嗽散,將來學生遇到咳嗽就開止嗽散,所以這個方有的時候不好講了,把它放二類。
  2. 它很重要反映了肺臟的生理特點和用藥特點,肺為嬌臟,怎么樣照顧到肺為嬌臟針對性地用藥,用藥特點。

至于這個方的主治證候,究竟有沒有外邪?大家總覺得很多書上彼此不統一。實際上是兩種情況,(1)外邪不明顯。(2)外邪較明顯,就是還有或者說都沒有。較是由外邪引起的。外邪已盡或者未盡。程鍾齡在《咳嗽門》《傷寒門》里,分別都用這個方,也就差荊芥一味藥。這是一種動態的辨證和使用過程。它原來這個方用的情況是用于風寒證。風邪是偏于風寒的,但是寒不重。尤其是過了一段時間,外邪大部已去了,所以他外感風邪了。

外感風邪 解表不徹
不藥而愈
表邪未盡 微有惡風發熱
咳嗽咽癢,咯痰不爽

舌苔薄白,脈浮緩。

有兩種情況造成了這種表邪未盡。一個是解表不徹,一個是不藥而愈。解表不徹是指的當用,譬如說辛溫解表力量較強,針對表實證的,你用的方呢,或者用的藥發散力不夠,散了一些了,還剩一些,這是解表不徹底。不藥而愈呢?他當時也提出來就是說不藥而愈,《醫學心悟》里,一般現在我們也有這種情況,感冒了,外感風寒了,年輕,或者某種條件下,不那么及時治療,拖,拖拖,這個正氣抗邪,不吃藥也好了。好了是指的表證、表邪在解,這是常見的。特別現在的年輕人,受風寒以后,挺兩天,他也覺得好了。但這個情況,外來表邪是有正氣可以祛除,但是肺氣不宣沒有得到改善,所以剩下了表邪。還有點微惡風發熱,有兩種情況,《傷寒門》里的,它可以微有惡寒發熱,《咳嗽門》里的,可以沒有表證,所以《咳嗽門》里有說兼有表證了,加荊芥。我們拿現在學的止嗽散來說,是微有惡風發熱。咳嗽咽癢,咯痰不爽,是指的肺氣不宣還在,而這里呢,沒有強調它痰多,主要肺氣不宣以后又津液凝聚,有一些痰。而且非得宣降失常,咯痰不利,痰量并不多,一般這個情況。

苔薄白,脈浮緩。這仍然是屬于表證,在后期解表不徹,不藥而愈,以肺氣不宣為主的。沒有影響整體氣化,所以舌脈變化不大。

而它這個風,治風化痰,這里所說的風,是針對它癥狀里邊的咽癢咳嗽,癢屬于風,從這角度而言的。同時它又感受了風邪,雖經解表,或者解表不徹,外來的風邪未盡,已經不多了,從這外來由風邪引起,以及癥狀上咽癢咳嗽來判斷,把它歸類歸在治風劑。但總體上,它和表證引起有關,而且本身這個方是從完全的證候來講兼有一定的表證,所以還是把它放在解表劑里,辛溫解表。從整個藥來講,略偏一點溫性。所以說明一下這個分類,討論得很多。

這個方因為它原來用散劑,從原書來講,因為程鍾齡這個醫家,他有很多特點,有些我們要根據這醫家的特點,他又是個理論家,很重視中醫理論,而且總結方面做了很多工作,我們前面講到八綱,八法,可以說從《內經》提出的治法,張仲景建立了辨證論治,奠定了基礎,到他這里在理論歸納上,為后世的學員的學習,確實創造了很多條件。在理論的規范總結方面,現代學習中醫,治法方劑里的八法,病機學習當中的八綱,都是十分重要的。他又是個臨床家,《醫學新悟》里,那部頭雖然不大,有很多好方子。我們這教材也收了一些他的方。所以他既是個理論家,又是個臨床家。他喜歡研究一些共性規律,從理論上和從他處的很多方里,研究一些共性規律。你看這個方就很典型。當初他生活的時代,雖然然是清代,而且前半期,局部地區也遇到一些兵荒馬亂。因為內部的一些動蕩,或者局部地區的起義,或者統治集團內部的一些爭斗,老百姓也有的流離失所,這種情況下就對于疾病,比如外感以后不能得到及時治療,這種情況很多,所以他就觀察,引導很多人,感冒以后咳,感冒可能是不藥而愈,拖一拖好了,咳嗽延續很長時間。他就研究很多共性,制定止嗽散。這止嗽散他是廣為普送,拿來給流離失所的人,他做好事,送給人家吃的。所以他用藥當中,盡可能照顧很多肺臟的共性,藥物經過精細的選擇,所以很具有人民性的。就是說普遍性使用的。他提到治諸般咳嗽,是各種咳嗽,這主要還是外感中的各種咳嗽。他當時針對的屬于戰爭恐慌,那種情況下外感解表不徹,或者不藥而愈這種普遍使用的。所以要了解一下這個背景。

止嗽散分析

百部
紫菀
溫而不燥,潤而不膩,止咳化痰,新久咳嗽皆宜
桔梗
白前
一宣一降,化痰止咳
荊芥
陳皮
疏風解表
理氣化痰
使 甘草 合桔梗利咽止咳,又可調和諸藥

這個方里邊,君臣佐使的總結,各個教材有點差別。主要差別在君臣藥。五版教材,還有一些教材把桔梗、白前作君藥的。相應的百部、紫菀做臣藥。六版以后,百部、紫菀做君藥,桔梗、白前作臣藥。這個立足點不同。實際上這幾味藥都是很溫潤和平的。以桔梗、白前做君藥主要考慮的是他出發點指的,它主要是肺氣不宣,宣降肺氣。特別是很多外感以后引起的肺氣不宣,桔梗、白前總體從藥物性質,寒涼屬性來講,結合一些偏平性的,桔梗開宣肺氣,也能有一定的化痰作用,白前降肺氣,兩味相配,一升一降,體現出宣,對肺氣來說,一宣一降,能夠化痰止咳,也是常用的。百部、紫菀的使用,是由針對這兩味藥適應面很廣來的。第一個特點,它都可以用于新久咳嗽,外感咳嗽常配,病程較短的,內傷咳嗽病程較長的,這兩個藥也常配,也常使用。

百部平性,紫菀偏溫,它既能入氣分,又能入血分,溫而不燥,溫潤。它和冬花有一點差別。所以不管是寒熱咳嗽,配伍得當,這兩個都能使用,都常用的。溫而不燥,溫潤,所以說它和平。溫而不燥,潤而不膩,新久咳嗽皆宜,止咳化痰常用的。所以君藥、臣藥的相配,就成為方中一個主體,這四味藥有很多共性。經過這個選擇,因為它不是針對某一個病人,一個病人在使用,普遍的經外感之后,留下肺氣不宣,以宣降肺氣為主要治療目的,這個用藥。

佐藥,荊芥,《傷寒門》里的方,是它有荊芥了。荊芥辛而微溫,但也有現在中藥書里說到它偏平性,但總體上公認辛而微溫,恰恰是這辛溫解表藥當中最和平的,起到一些疏風解表的作用。

用陳皮理氣化痰,考慮到肺氣不宣以后,多少會產生痰。陳皮理氣而能化濕,有助于化痰,防止產生痰阻氣機,更不利于肺氣的宣降,這是佐藥。

甘草可以看做使藥,又兼佐藥的作用。功兼佐使之用,它既可以和桔梗利咽止咳,桔梗甘草湯,《傷寒論》上有桔梗甘草湯,結合以后是我們清利咽喉常用的一種基本組合。甘草也能調和諸藥。

配伍特點

所以這個方從用藥來講,有它的一個特點,溫潤和平,用藥配伍的這個特點,溫而不燥,潤而不膩,散寒不助熱,它有一點散寒作用,解表不傷正。用他自己歸納的配伍特點,它是?“溫潤和平,不寒不熱,既無攻擊過當之虞,大有啟門驅賊之勢。〞這是一個比喻,也就是祛邪方面來說,祛邪方面力量并不大,不會攻擊過當,稍微疏散風邪,而且它在運用當中也明確的反應出,表邪沒有了,荊芥就不用了。大有啟門驅賊之勢呢,這并不是說的散表邪力量很強,而是說表證之后留下的咽癢咳嗽時間較長的,它的效果很好,大有恢復它肺氣宣降的意思。這是《醫學心悟》里,程鍾齡自己對這個方的一個評價。這段話后來很多醫家也都引用,認為治療肺臟病變,特別是外邪引起的肺臟病變,特別要注意這個用藥。所以溫潤和平,不寒不熱就成為后來針對肺臟的生理特點用藥的一種標準。大家崇尚的推崇提出來的理想狀況,肺的用藥要這樣。

從這個方也充分體現出,針對肺臟生理特點,肺為嬌臟,用藥要溫潤和平,不寒不熱,后來一般都這樣看法。它針對的肺為嬌臟,那它為什么嬌?嬌在哪里?嬌應該說是易傷難愈,歷來對肺臟研究,因為過去對肺臟的嬌臟易傷難愈,有一些醫家也提到過,但從用藥上,治法上,琢磨研究到這個時候比較公認,所以后來的肺為嬌臟之類,在清代這方面治法的研究總結就比較多了,所以對肺臟用藥特點,肺臟生理特點,在臨床上的落實,程鍾齡挺有貢獻。

肺為嬌臟,反映在易傷難愈。為什么易傷?為什么難愈?易傷,過去一般認為肺為華蓋,其位最高。有兩方面因素最容易傷損它。一方面中醫學把疾病分為外感內傷,外感疾病肺衛首當其沖。一大批表證、外感病首先傷的就是肺,這個方面比例就很大了,是它易傷的一方面。,第二方面呢,肺為華蓋,其位最高,其它諸臟發生病變,不管寒熱,容易熏蒸華蓋,累及肺臟。內傷病經常各臟都容易影響它,不管寒證熱證。拿寒證來說,脾和腎為主,往往脾胃有寒證,很快引起脾肺的寒證。從母病及子的角度,這是多見。所以在治療這一類往往是脾肺同治的。腎的話,腎為水臟,陽氣不足,一有寒像往往造成水液不化,而水寒射肺是常見的。熱盛里的熏蒸也很多,不管實熱虛熱。所以古人總結到這一點,而且肺臟得病自身很難,比較難找出路。張景岳形容它,肺為華蓋,其位最高,虛如風草,下無透竅。熏蒸上去,找出路,用藥物調理,這些就是說易傷難愈,用這個來比喻易傷難愈,來形容肺臟。

古人說肺臟屬于金,臟像每一臟都有它的性質特點,根據性質特點推導出它的發病特點。當然它是肺衛,人體之屏障,所以肺多表證,也是易傷呀。難愈里頭,它不耐寒熱,過去強調的。所以用藥不寒不熱,就從這個來的。不耐寒熱呀。有寒熱熏蒸華蓋,它就繼發病變多。形容水冷則金寒。火行則金灼。水冷,一個金屬的調羹和一個陶磁的調羹,加熱到同樣溫度,丟在水里,遇到冷水或者遇到熱水,都放在冷水里降溫來說,金屬最快,對寒很明顯,金屬調羹和陶瓷的調羹同時加熱的話,誰最先燙手?還是金屬的,對熱也最敏感,所以不耐寒熱。因此選用藥物要溫潤和平,不寒不熱。

在這個時代,從理論到臨床歸納出一套對肺臟的特點,實際上就是說,肝心脾肺腎的治法,在歷史上,也是像前面我們談到一些,麻桂劑,羌防劑,它有一個逐漸前進、成熟的過程,理論實踐配套的過程。所以從止嗽散的學習,既要學這個方,同時要體現出肺臟的治法特點,用藥特點,來指導用其它時代的一些方的時候,也有這種指導意義。

臨床應用

辨證要點

在運用當中,它咳嗽、咽癢,單用這個方并不強調痰多,咳嗽咽癢,可以有微惡風發熱,里證不明顯,所以苔還是薄白的。但是這種咳嗽呢,痰并不多,痰多就要加減加味了。

痰不多的要和這種肺熱咳嗽、陰虛咳嗽區別,遇到那種情況,當然是病機迥然不同,應該又用另外的藥。

隨證加減

  • 咽癢咳嗽:加防風、蘇葉、生姜。
  • 痰黏難咯:加半夏、茯苓、桑白皮。
  • 肺燥干咳:加瓜蔞、貝母、知母。

這個方對于還存在一點外邪咽癢咳嗽,因為它治諸般咳嗽,根據具體性質的差異來加減。如果表證重,當然荊芥不夠了。常用的比較平和的藥,可以增加散表作用,選藥很重要。像防風這些不燥,風中潤劑。蘇葉也是有這種透表,同時又走氣分,又走血分,又很平和,自身還能理氣。生姜在散表藥當中也是比較平和,而且還能和胃。

如果痰雖然不多,但是有,咳痰難咯的一般來說,要考慮到增加化痰能力,而且防止痰郁化熱,半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺氣。

肺燥咳嗽,那指的干咳,或者痰很少,難以咳出,那用潤肺化痰方面的藥物。

這是常見的幾類加味方法。但有的說,肺熱重,這個方不是,有的教材是各種情況加味都列出來,但實際上這肺熱重,另外選方,用這個方加的多了以后,就不是這個劑了。它不適宜以肺氣不宣為主要病機,邪熱壅肺,或肺熱這一類的,肺中伏火等等這一類它是主要病機。

辛溫解表的方,我們就用六個方,代表了各種情況的各類治法。應該說,解表是一大門類,辛溫解表又是歷朝歷代總結了很多方,不可能把它講完。根據每一個方,主要體現的治法,用藥特點,同時還有不同時代習慣用的這些不同。

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