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敗毒散方歌,組成,功效與作用

敗毒散方歌

人參敗毒茯苓草,枳桔柴前羌獨芎,

薄荷少許姜三片,時行感冒有奇功。

敗毒散組成

柴胡9g 前胡9g 川芎9g 枳殼9g 羌活9g 獨活9g 茯苓9g 桔梗9g 生曬參3g(泡)甘草3g 生姜2片 薄荷3g(后下)

敗毒散的功效與作用

主治:氣虛之人外感風寒濕。憎寒壯熱,頭項強痛,肢體酸痛,無汗,鼻塞聲重,咳嗽有痰,胸膈痞滿,舌淡苔白,脈浮而按之無力。

敗毒散醫案

【病案】患兒4歲,發熱4天,伴有頭項強痛,鼻塞流涕,噴嚏時作,咳嗽痰白,肢體酸痛,曾嘔吐數次,胃納減少,大便稀軟。患兒平素易出汗,且經常患感冒。查:舌尖稍紅,苔薄白,咽紅,脈浮數重取無力。體溫38℃。辨證:感冒(體虛外感,偏于風寒)。治當益氣解表,宣肺散寒,處方:柴胡6g,前胡6g,川芎6g,羌活4.5g,枳殼4.5g,茯苓9g,桔梗6g,薄荷4.5g,人參2g,雙花12g,連翹6g,荊芥6g,甘草2g。水煎服,每日1劑,分2次服,連續服用3劑。二診:服藥后熱退,頭痛身痛等癥俱瘥,但仍時有咳嗽,出汗較多。處方:人參2g,枳殼4.5g,茯苓9g,浮小麥9g,桔梗6g,前胡6g,陳皮6g,雙花12g,連翹6g,甘草3g,水煎服,每日1劑,分2次服,連續服用3劑。三診:諸癥皆愈。囑家長多帶小兒在戶外活動,注意平素增減衣被宜適度。

(摘自山東中醫藥大學方劑教研室資料)

【分析】患兒感冒是無疑了,無須贅述,關鍵是何型。“平素易出汗,且經常患感冒”,又脈“重取無力”,素有氣虛是肯定的。這次反未見汗,染風寒后寒邪收引腠理所致。“舌尖稍紅,苔薄白……脈浮數”,初步判斷是風寒部分入里化熱,但里熱還很少(因“痰白”、“苔薄白”)。若本次有汗,只是漏寫或漏問了,那“舌尖稍紅,苔薄白……脈浮數”就高度懷疑是風熱感冒了。“頭項強痛,鼻塞流涕,噴嚏時作,咳嗽……肢體酸痛,曾嘔吐數次,胃納減少,大便稀軟”則是除燥邪感冒以外其他各型感冒都可能見到的。其中“曾嘔吐數次,胃納減少,大便稀軟”類似西醫概念中的胃腸型感冒,中醫認為與肺經“還循胃口”、肺與大腸相表里等有關。綜合看,本案為風寒稍化熱兼有氣虛之外感證。
治療思路大致是,疏散風寒為第一,益氣扶正次之(若正氣內餒,藥難奏功。此時益氣輔之,無閉門留寇之嫌)。解頭痛、通脈、止嘔、化痰止咳更次之,不用或可,用之更佳[對應“頭項強痛”、“肢體酸痛”、“嘔吐數次”、“咳嗽痰白”等癥,分別可考慮羌活(太陽經頭痛),桂枝,生姜,前胡等]。方用敗毒散加減最宜,各方面所需的藥物正好都有。
作者用敗毒散,發散藥物中柴胡、前胡、薄荷、銀花、連翹均為辛涼發表藥,僅較平和的羌活、荊芥為辛溫發表藥,總體上藥性偏涼,可能是考慮表證已部分化熱了。全方藥量對4歲小兒而言稍稍偏大,發散藥物較多,表邪各癥狀解除很快,效果很好,但也帶來了“出汗較多”的副作用,氣虛之人發散時更易如此。表證基本已盡,可益氣固表止汗為主,兼除余邪及止咳。作者以人參、浮小麥益衛固表,保留銀、翹、前胡散邪,保留桔、前、枳、苓并加陳皮以止咳化痰,病情痊愈。
若按成人論,后當扶正調理,以治其平素出汗和易感冒。但4歲小兒,其他方面尚可,尚屬“純陽之體”,只要加強“戶外活動”以增強體質,自我康健亦大有望。“注意平素增減衣被宜適度”,可以減少感冒發生的機會和吃藥的次數,對小兒的長遠發育是很有好處的。

《鄧中甲方劑學講稿》中關于敗毒散的論述

敗毒散主治

氣虛之人外感風寒濕邪。

主證病機分析

  1. 外感風寒濕邪:憎寒壯熱,頭項強痛,肢體酸疼,無汗,鼻塞聲重,咳嗽有痰,胸膈痞滿。
  2. 氣虛:舌淡苔白,脈浮按之無力。(多用于小兒、老人、病后,產后)

敗毒散是一類方。現代一般統一它出處是《太平惠民和劑局方》。這點近一兩年來出的方劑書,根據《方劑大辭典》考訂的,以這個時間為標準了。過去《小兒藥證直訣》都寫的這個方名,它主要治療氣虛之人外感風寒濕邪,做為歷來學這個方的第一個疑問,特別有很多人自學,過去像自學考試,剛一看這個主治很難反映出氣虛在哪里?頂多就脈按之無力,浮脈主表證,按起來沒有力。其它方面看不出有明顯的氣虛表現。

它的外感風寒濕邪,是這個方主治里的主體部分,主要部分。所以惡寒發熱(憎寒壯熱),頭項強痛,肢體酸疼,無汗,這組基本上是典型的外感風寒挾濕,而且屬于表實證的表現。這種還是外感風寒表實證,麻黃湯證的基礎加上挾濕,那就類似于九味羌活湯證的外感部份,外感風寒濕邪部份。

除此之外,從體質因素講,這類病人多少會有一些,有一定的正氣不足,但是一般來說,沒有典型氣虛證,沒有那些基礎的氣虛證,鼻塞聲重這一類的,外感挾濕可以形成,咳嗽有痰往往是表濕引動內濕,也可以發生。胸膈痞滿是因為肺氣不宣,咳嗽有痰,痰可能阻滯氣機不同程度,產生這個胸膈痞滿,這都不屬于主證。主證仍然是外感風寒濕邪為主的。它的氣虛的反映呢,主要這個方運用,多用于小兒老人病后,產后,這類外感風寒濕邪。就是從體質因素上,久病之后的一種體質因素,或者老人小兒,老人們多容易氣虛,功能衰退,小兒屬于元氣未充,臟腑嬌嫩,所以用發散藥的同時,要兼顧,顧護正氣,而且正氣驅邪力量不足。

所以從主治證候分析,第一個,就是說疑點,這氣虛反應在哪里?氣虛很多反應在體質因素上。證候表現上不明顯。這就和后面的參蘇飲區分開。參蘇飲是它有基礎的氣虛表現,正是由于基礎的氣虛表現,所以它氣虛為脾肺氣虛,脾氣虛了以后運化障礙,運化乏力,水谷不能運化為氣血津液,水反為濕,谷反為滯,他就可以痰多,病理產物多,這個僅僅是咳嗽有痰,這里病理產物不強調了。…體質因素反應出來的氣虛特點,以及一定的脾不運濕的問題。

病機以外感風寒濕邪為主,所以全方散寒祛濕是方中主體部份。散寒祛濕,發散風寒濕,這和九味羌活湯類似。只能說類似。因為不管體質因素也好,后來這些也可以用于一定氣虛的人,由于他一定的正氣不足,所以有一定的病理產物產生,配合益氣,總體治法叫益氣解表。但側重在發散風寒濕邪。

方劑組成

佐1 佐2 佐3 佐,使
羌活 獨活 川芎 柴胡 桔梗 枳殼 前胡 茯苓 人參 甘草 生姜 薄荷

這方從方劑組成來看,也有很多帶有創造性的,君藥是羌活,獨活同用的。羌獨活同用體現了祛除一身風寒濕邪,而且增強止痛力量,協同了。這也是運用歷史上的一種進步了。你看在唐朝的時候,獨活用得很多,因為那個時候用藥的名稱羌獨活,唐以前不分。川芎和柴胡,這兩味藥是和這個九味羌活一類不同的,他這里使用柴胡,有一點正氣不足,需要發散,很多用柴胡,它透的半表,正由于正氣不足,邪容易入里,前面柴胡解肌,柴胡、葛根,少陽陽明也是病邪入里化熱過程當中,進入越過經過了體表,經過太陽。在這里用柴胡也是考慮到反正有點正氣不足,散的時候,柴胡可以,不是作用于最淺表,而是使半表之邪外散了。川芎可以增強止痛作用。又有活血的意義。所以治風,和活血的相結合,也是后世在祛風藥治痹痛方中常用的方法。體現治風先治血,散風藥和活血藥同用,加上川芎本身就能夠止痛散邪,正是由于柴胡川芎的運用,對后來這個方,主要就在后世,用于逆流挽舟法治療痢疾初起有表證的。這兩個藥意義是很大的。同樣去發散風寒濕邪,那怎么不用九味羌活湯呢?這也發散風寒濕邪,是考慮了人體正氣可能有所不足情況下,體內病理產物的產生,這方面考慮的多。

到后面參蘇飲,都是考慮這些因素。參蘇飲體現的也是很清楚,兩個方有很多藥是共同的。很多基本組合都是那時候形成的。從宋代形成這個以后,可以說后世對這一組合(配伍)都比較公認了。

川芎、柴胡配在解表止痛這類方劑里,它的意義既能使發散的層次深一些,又能治風和調血相結合。

佐藥這里有三組,第一組,桔梗枳殼,就這個時代開始用,后世用的很多,桔梗開宣,枳殼降氣,一結合呢,一升一降,它可以暢通從胸部到脘腹氣機,往往用桔梗枳殼這個結構,多數是在胸脘,胸脘,氣機阻滯,它一升一降,暢通氣機。不管是津液凝聚成痰,需要化痰,不管是血液瘀滯,需要化瘀,都可以用桔梗枳殼,后面配伍其他方里可以碰到多次。

前胡茯苓也是常用的一種組合,前胡茯苓,不管這個方,參蘇飲,以后杏蘇散,到清代,時代隔得很久,大家都有個配伍習慣,一個共性,前胡也一點發散作用,辛散,而前胡有降氣作用,降氣化痰,止咳嗽,和茯苓相配,茯苓健脾滲濕,治生痰之源,考慮咳嗽有痰,脾虛,脾胃可以失運,有一定氣虛程度。

第三組佐藥是人參,是全方分義分析的一個重點,人參在這個方里,當然這個方的認識也是逐步的,原來就有個方擺在那里,包括《小兒藥證直訣》《和劑局方》,歷代這個方用得很多,而且基本結構逐漸被人們公認,在分析這個方的基礎上,一直到清代初期,相當于康熙前后,喻昌對這人參的用法在其中,跟助正祛邪和補益元氣區分開來,因為這個方里,我們講補法時提過,補法有補虛(補元氣),補法可以用來助正祛邪,這個提出來,它和“有外邪不用補法”并不矛盾,所以喻昌強調用人參三五七分,助正氣鼓邪外出,不是在于補益元氣。歷來對這個方里的人參的具體作用,有很多討論,我們教材歸納,認為它可以助正氣鼓邪外出,同時防御外邪,防止重感。但歷來討論很多,因為這類人有氣虛體質特點,容易重感。也有的說人參能益氣,益陰,住正氣可以治汗源,能夠益陰,使發散用的汗出有源。討論很多,現在把它局限于兩個方面。很重要體現人參量少,喻嘉言說予人參三五七分,助正氣鼓邪外出。全非為了補益元氣,或大補元氣這個意思。

 

上次課講到敗毒散的方義分析。講到人參在方劑里的配伍意義。這方中除了反應一些基本結構之外,人參的配伍意義是方義分析的重點。佐使藥呢,甘草是個助人參益氣,同時調和藥性的。生姜、薄荷也是歷來的解表方里常用的基本結構,有的把它看成藥引子。因為在這類方里用量比較小,用來疏散表邪。用薄荷這類偏寒的藥物,可以制約避免辛溫發散太過。從這個方類的結構來看,它實際上氣血津液兼顧的。

羌活 獨活 川芎 柴胡 桔梗 枳殼 前胡 茯苓 人參 甘草 生姜 薄荷
佐1 佐2 佐3 佐、使

它在解表的同時,調整內在的氣血津液,這藥物并不少,所以由于這個基礎,后世把它用于痢疾初起有表證,這用得人很多,從明代就有一些人這樣使用,一直到晚清,清代后期像吳鞠通這些醫家,很稱贊它,說是用這個方治療痢疾,屢驗屢效,百發百中,提得很高,《時病論》作者雷少逸也是善用這個方,治療痢疾初起有表證的。喻嘉言(喻昌)就把這個方治療痢疾初起有表證起了個名,叫逆流挽舟法,那這個逆流挽舟法后來大家也公認了這個名稱,也就成為這個方治療痢疾的一個專門所指。所以這個逆流挽舟法后來就沒有用在其它的治療上,就專門治這個。所以一說逆流挽舟法就是指的用敗毒散治療痢疾初起有表證。那它的道理在哪里呢?喻嘉言利用這個宋代的方來治療,從他講外邪陷里成為痢疾,通過疏散表邪,表氣疏通,里滯亦除,其痢自愈。他認為這個痢疾是由外邪,人體也一點氣虛,正虛外邪內陷,和那積滯相合,形成這種痢疾,表證還在。這是一種解釋方法。從現在看,很多臨床上,就是說有表證也有痢疾,這種感染,胃腸道感染,所以又有寒熱表證,又有里急后重,腹痛,一定得有膿血。他比喻就相當于長江三峽那過去拉纖的,如果順流而下用不到拉纖的,逆流挽舟是比喻那個拉纖的,都逆流向上,你既然是從表邪內陷形成的,通過發散,整個是散風、寒、濕,通過發散,使得內陷之邪返表而出,這是個比喻。如果內陷之邪單用發散都能返表而出的話,光靠這個行不行呢?關鍵這里還是有調暢氣血津液的作用。所以這個方,為什么能逆流挽舟體現這個治法,能夠治療痢疾初起呢?那由于它有一組治內之藥,調整氣血津液的。

實際上,從宋金時代治療痢疾很強調調氣和血。調氣和血往往針對很具體的病機,仲景時代治療痢疾,考慮濕熱為主,熱毒為主。仲景漢代,漢到晉,一直到南北朝,唐這個時期,治痢疾基本上是熱毒深入血分,或者濕熱積滯,這類居多。所以像最早產生于晉代黃連解毒湯,也可以清熱燥濕,用于痢疾。仲景時代的白頭翁湯,葛根芩連湯,也用來治治療熱毒痢疾,或者就是熱痢。像葛根芩連湯,還是黃芩、黃連清熱燥濕,但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便膿血,因為腹痛、里急后重、便膿血是痢疾的共同特點,不管你是濕熱痢或疫毒痢,甚至于寒濕痢,都會不同程度的腹痛、里急后重、便膿血。就便膿血來說,也往往反映出赤白的多少,病機的不同,但這類形成以后,體內的氣滯血瘀、氣血失調,濕當然涉及到津液的轉輸,這個方面是它從病因再形成癥狀發生中間的病機過程,針對這種病理過程,劉河間提出來:行血則便膿自愈,調氣則后重自除,是在痢疾治療上的一個創舉,相應的總結的芍藥湯,在清熱劑里要討論。

這里既然涉及到痢疾,那我們看他的組成里邊,川芎有活血作用,活血調血,柴胡、枳殼,一升一降,結合了桔梗,暢通氣機,所以暢通氣機,同時像枳殼這類,沒有枳實下氣導滯那么突出,也有導滯排出病理產物的作用,用茯苓前胡這一類,調整津液,健脾運化津液,所以它是氣血津液兼顧的,一定程度上調整人體氣血津液,痢疾初起有表證,羌活獨活這類的透邪,川芎柴胡本身也能透邪,所以它實際上是個表里同治的方,所以后世,從宋以后的明清,很多用這個方治療痢疾。開始都發現它,治痢疾一定要把握是痢疾初起,整體化熱,熱相不重,這種階段,那覺得這個挺好。然后這個實踐經驗有了,要把它一個解釋方法上升到理論,而并沒有用它治內的調暢氣血津液這個方法,這種理論,而是喻嘉言總結了個逆流挽舟法,大家覺得這個比喻也挺合適,于是大家都這么說了,也是做為一種說理工具。我覺得本身這里對氣血津液的調暢,一升一降,暢通整體氣機,有能夠活血除濕,針對一些痢疾發生過程當中,不管你感受的濕熱病邪、寒濕病邪,或熱毒病邪,在初起熱像不明顯時,體內氣血津液出現壅滯了,兼有表證,用這個方能改善,這是逆流挽舟法用藥的一個本質特點,并不在于實際的外邪內陷,用解表法來把痢疾直接透掉。透邪的方很多,為什么就用這個呢?這個方確實有一組治內的藥,又能調和氣血。當然現代用于痢疾初起有表證可不可以?可以,但是當中加強調氣和血,又要適當結合現代治痢治本,清熱燥濕這一類。這是在運用方面,逆流挽舟法。

人參的配伍意義,主要歸納這兩個方面:

  1. 助正氣鼓邪外出,且可防邪復入。
  2. 散中有補,不致耗傷真元。

整個配伍特點,結合了人參,但實際上人參不是用來大補元氣,補不滯邪,散不傷正,邪正兼顧的,所以成為了益氣解表常用的一個代表方劑。

運用

(敗毒散)辨證要點

惡寒發熱,肢體酸楚疼痛,無汗,脈浮按之無力。

它實際上就是外感風寒濕邪,而且屬于表實證,加上體質因素,反映在癥狀少,主要是脈像。

(敗毒散)使用注意

外感風熱及陰虛外感者,不可使用。

這個方說明一下,由于在《小兒藥證直訣》里寫到敗毒散,寫了一名人參敗毒散,所以它又有個名叫人參敗毒散,過去也造成了很多書,寫敗毒散后面加減還有敗毒散加人參,即人參敗毒散,這就錯了,敗毒散本身就叫人參敗毒散。

隨證加減

  • 正氣不虛,表邪較重:去人參,加荊防。
  • 氣虛較重:重用人參,加黃耆。
  • 濕邪較甚,酸痛重:加靈仙、桑枝、秦艽、防己。
  • 咳嗽較甚:加杏仁、白前。
  • 痢疾初起:加白芍、木香。

圍繞著邪的問題,正虛的問題,以及外感風寒是挾濕的,這些特點來展開。外感風寒濕邪較重,現在我們常用荊防敗毒散,那是去人參的。氣虛明顯,光那點人參不夠,人參加重,再加黃耆,這也是明顯增強益氣作用。當然這類方,如果不是風寒挾濕,單是風寒,氣虛明顯,后面參蘇飲是常常首選的。濕邪較重,風寒是挾濕較重,它往往反映在酸楚疼痛比較突出,這要加一些祛風除濕的,祛風除濕可以治痹痛,這類藥。咳嗽有痰,如果濕聚成痰,痰量較多,增加化痰的藥。咳嗽較嚴重,增加宣降肺氣的藥。痢疾初起的時候,調氣和血止痛,還應該加重,芍藥可以緩急止痛,木香增加行氣止痛力量。

荊防敗毒散《攝生眾妙方》

組成

敗毒散去參、姜、薄,再加荊、防。

常用的附方,現代用的較多的是荊防敗毒散。荊防敗毒散原來這個方是用于瘡瘍初起,瘡瘍初起,整體和局部有這種寒熱表證,有發冷發熱,所以用這個方去掉人參,主要去人參,生姜薄荷加上荊芥防風,里邊就有調整氣血津液、疏通氣血津液,可以起到散結作用。

功效

發汗解表,消瘡止痛。

主治

瘡瘍初起,紅腫疼痛,惡寒發熱,無汗不渴,舌苔薄白,脈浮數。

為什么說瘡瘍初起呢?初起都有病邪引起的氣血津液運行障礙,有失去疏通這種特點,而用這個方,一般來說,熱毒之像不明顯,熱毒明顯去人參,可以銀花、連翹結合起來,銀翹敗毒,那就結合清熱解毒了。要看瘡瘍局部開始紅腫熱痛的程度,當然用荊防敗毒散為基礎,要有一定寒熱表證。有的人認為整體的惡寒發熱,瘡瘍往往是局部,局部有發熱發冷,這個方也能用。這是荊防敗毒散,《攝生眾妙方》原書里它的一個主治,現代大多數在臨床觀察的話,這荊防敗毒散用于這個羌防劑,常用的這個,用于正氣不虛的外感風寒濕邪,這個感冒,風寒濕感冒這個方用得很多,頻率很高,去人參加荊防。

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