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三仁湯加減治療濕溫醫案

三仁湯加減治療濕溫醫案一

祁×× 男 29歲
[主證]頭痛沉重,發熱不解,午后尤甚,已有一周,時值暑日,口干不欲飲水,胸悶欠暢,小便黃短,舌白而膩,尖邊略紅,脈沉細滑而數(體溫39.6℃)。
[辨證]暑濕遏阻,彌漫三焦。
[治則]宣化中焦,清利暑濕。

薏苡仁
[方藥]生薏米30克 苦杏仁(打)12克 白蔻仁(打)4.5克 滑石渣24克 清半夏9克 淡竹葉9克 川厚樸4.5克 鮮茅根30克 白通草6克
按:上方系《溫病條辨》三仁湯加味,功能宣通氣機,清化濕熱。以杏仁宣通上焦肺氣;白蔻仁開中焦濕滯,生苡仁化濕運脾清熱,此三味為主藥。輔以半夏、厚樸宣通上、中二焦,滑石、通草、竹葉清利下焦濕熱,茅根涼血、引熱下行。諸藥配合以宣通三焦氣機,而以中焦為主,使留戀氣分之濕熱,上下分清則邪自除。
藥服2劑,體濕下降至37.2℃,后以此方略事化裁連服10余劑,諸證均解,脈靜身和,隨告痊愈。

三仁湯加減治療濕溫醫案二

董×× 男 30歲
[主證]病發初秋,云“感冒”20余日,惡寒發熱,頭身痛重,全身無力,曾用多種抗菌素治療熱勢不退。現癥頭痛如裹,神志蒙蒙,發熱不解,午后尤甚,口干飲少,胸悶不暢,身重疼痛,納呆無味,面色淡黃,舌苔白厚膩微黃,質較紅,脈沉滑數(尿蛋白+,體溫39.5℃)。
[辨證]三焦氣化失司,濕蘊熱蒸為患,濕溫之癥。
[治則]宣化中焦,清利濕熱。
[方藥]生薏米30克 白豆蔻(打)3克 炒杏仁(打)9克 滑石渣24克 姜半夏6克 制厚樸6克 淡竹葉9克 白通草9克 金銀藤30克
按:上方為《溫病條辨》三仁湯化裁,方中多為清化通利之品。本例曾用青鏈霉素、土霉素、安乃近、APC及解表清熱之品17劑,治療20余天,熱勢不退(體溫37.4℃~39.8℃)。服上方2劑,體溫即降至正常范圍(體溫36.2℃~37.2℃)。后因食雞湯,體溫又輕度上升至37.4℃,按原方共服13劑,治療18天,體溫完全正常。
體溫雖退,則感口渴欲飲,時有心悸,夜寐欠和。此濕邪漸解,余熱未清,心神失和之象。隨以化濕和中,稍佐安神之品。
方二:生薏米30克 白豆蔻(打)3克 杏仁泥12克 云茯苓12克 青竹茹9克 炒棗仁(打)15克 炒谷麥芽各9克
連服4劑,余證已減,唯尚有周身乏怠之感,動則汗出。此邪勢見退,正氣不足,病后體弱之征,當以運化扶正之品調和,宜益氣健運,醒脾和中之劑。
方三:太子參15克 炒六曲9克 炒陳皮6克 云茯苓6克 蓮子心3克 生姜片3克 炙甘草3克 炒谷麥芽各9克
服上方3劑,苔退脈緩,諸證均消,追隨觀察1個多月,體溫未再上升,病即痊愈。
“濕溫病”臨床并不少見,吳鞠通《溫病條辨》一書記載:“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名日濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解,長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。”(三仁湯原方:杏仁15克 飛滑石18克 白通草6克 白蔻仁6克 厚樸6克 竹葉6克 生薏仁18克 半夏15克 甘瀾水8碗,煮取3碗,每服1碗,日3次。)本癥病情較長,用西藥抗菌素退熱劑及中藥解表清熱等藥效果不顯,而用“三仁湯”法收到滿意效果。
此病初起頭痛惡寒,身重疼痛,有似傷寒表證,但脈不浮緊而反見沉滑數,又非寒邪傷表之證。午后身熱,似是陰虛,但苔白厚膩微黃,面色淡黃,顯又非陰虛之候。蓋“脾性惡濕而喜燥”,濕困脾土,上蒙清竅,故頭痛如裹,神志蒙蒙,濕邪彌漫上中二焦,故胸脘滿悶而不暢。舌苔厚膩微黃。納差食少,口干不欲飲水,是陽明胃熱,太陰脾濕。濕性粘著,為重濁陰邪與熱相合,蘊郁蒸騰,彌漫不化,故難速除。因之本病纏綿,數十日不愈,亦即“病難速已”之論。
脾胃為倉廩之官,水谷之海。胃為陽腑,脾為陰臟。此病濕熱相搏,脾胃失化,當以脾胃為病變中心,尤以脾土為甚。綜合上述各證,本病實為內外皆濕之候,而以里濕為重。
治療方劑以三仁湯為主,方中用杏仁、白蔻以辛溫開上宣通肺氣,使氣化則濕化。白豆蔻辛溫入肺、脾、胃三經,尤能醒脾化濁,配合半夏、厚樸通降之能以除濕邪。生薏仁甘淡微寒重用,滲濕清熱而運脾于中。通草、滑石、竹葉三味,為通利清熱下行水道之品,能使濕邪蘊熱盡從小便而解,亦即“治濕不利小便非其治也”之義。方中加金銀藤,可宣清經絡之熱,而輔杏仁以透表邪,是以合成諸藥,清化三焦,使濕熱盡除。
治療本例濕溫,有三點值得提出:
一、失治。在于發病初起,未能很好認證,以致有誤病機,延隔時日,增加病人痛苦,給治療帶來困難。
二、誤治。是以濕熱作風寒,濫用發汗解表之劑,如芥穗、薄荷、防風、APC、安乃近等藥,幸未過汗損陰,否則會造成“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言”之惡果。
三、食復。服三仁湯證候見瘥,熱勢已減(體溫已降至37.2℃),因食雞湯,體溫又輕度回升,因雞湯為甘潤厚味,性滑而濡,飲入有礙濕邪,增加脾之運化負擔,故熱顯高(幸未食雞肉)。
總之,通過本例治療來看,較之上例祁案為重,彼則表證不顯,此則身重疼痛,故一加茅根,一加銀藤也。濕溫病多由外感濕熱溫邪,內傷脾胃所致,病因是濕熱,病位在脾胃,病機是濕熱熏蒸彌漫三焦,病屬濕溫之候。由于濕性粘著,濕熱蘊蒸,不易速化,因之本癥病程較長。在治療上特別要分清濕與熱的側重而權衡用藥,本例是濕重于熱,故選三仁湯為主方,如熱重于濕者,則當考慮白虎加蒼術湯法。

——本文摘自《臨證治驗錄》

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