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健康報專訪劉清泉:談新型冠狀病毒肺炎的中醫治療方案

新型冠狀病毒肺炎的中醫治療方案

國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室22日印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)。新修訂的《方案》細化了中醫治療方案相關內容,明確新型冠狀病毒感染的肺炎屬于中醫疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,病位在肺,基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”;各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照該方案進行辨證論治。該方案僅適用于新型冠狀病毒感染的肺炎的診療,不可用于疾病預防。

 《方案》將新型冠狀病毒感染的肺炎分為濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內閉外脫等4類中醫證型。

濕邪郁肺臨床表現為低熱或未發熱,干咳,少痰,咽干咽痛,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。治法采用化濕解毒,宣肺透邪。推薦處方為麻杏薏甘湯、升降散、達原飲。

邪熱壅肺臨床表現為發熱,口渴,不欲飲,胸悶、咽干少痰,納差,大便不暢或便溏。舌邊尖紅,苔黃,脈浮數。治法采用清熱解毒,宣肺透邪。推薦處方為麻杏石甘湯、銀翹散。

邪毒閉肺的臨床表現為高熱不退,咳嗽痰少,或有黃痰,胸悶氣促,腹脹便秘。舌質紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數。治法采用宣肺解毒,通腑瀉熱。推薦處方為宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯。

內閉外脫臨床表現為神昏,煩躁,胸腹灼熱,手足逆冷,呼吸急促或需要輔助通氣。舌質紫絳,苔黃褐或燥,脈浮大無根。治法采用開閉固脫,解毒救逆。推薦處方為四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。

《方案》印發后,國家衛生健康委醫政醫管局會同國家中醫藥管理局醫政司于23日組織專家召開了全國新型冠狀病毒感染的肺炎醫療救治工作視頻培訓會,對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》進行解讀。北京中醫醫院院長劉清泉結合赴湖北武漢實地指導救治情況,對中醫治療方案臨床運用進行指導。各省、自治區、直轄市衛生健康委、中醫藥主管部門相關負責同志及各地新型冠狀病毒感染的肺炎醫療救治專家等人員參加視頻培訓。

北京中醫醫院院長劉清泉武漢歸來,健康報專訪實錄!

受國家中醫藥管理局、國家衛生健康委醫政醫管局聯合指派,北京中醫醫院院長劉清泉與中國中醫科學院廣安門醫院急診科主任齊文升于1月21日中午抵達武漢,作為第一批中醫專家參與到抗擊新型冠狀病毒肺炎戰役中。

目前兩位專家已經返京。今天中午,健康報記者王寧電話采訪了劉清泉院長。

值得說明的是,2003年北京爆發非典時,劉清泉醫生第一個進入疫區。他帶領醫護人員搶救患者、自治自救并協同專家制訂中西醫結合治療預案,最終為控制非典疫情蔓延做出巨大貢獻。

以下內容根據劉清泉院長采訪錄音整理:

  中醫治療方案如何形成的?

中醫診療疾病講究“望聞問切”,尤其是突發新發疾病更是如此,我們過去到現場認識病人的真實的臨床表現,發病過程,收集相關信息,確立疾病的病因的屬性病機的特點,根據病機具體分析,才能辨證論治。

1月21日中午到達武漢,在國家衛生健康委的協調下直接去了金銀潭醫院,住院病人比較多,也感覺到相關綜合醫院的應對還處于不是特別順暢的狀態。

在武漢金銀潭醫院,我們對患者發病情況、發病時的癥狀情況以及病情演變、舌苔和脈象的變化進行了詳細的診察。一下午,大致會診了60多位病人,包括住在ICU的危重癥病人和普通病房的輕癥患者。

基于此,我們隨后與武漢市中醫院,武漢市中西醫結合醫院及武漢金銀潭醫院中醫科專家等組成的湖北省專家組的6位專家,圍繞新型冠狀病毒肺炎的病因屬性、病位、病機演變特點等進行探討,還結合武漢協和醫院中醫科其他專家的治療經驗和意見,到晚上8:00多完成了一個基本框架,提交給國家中醫藥管理局,北京的專家組再進行討論和分析制定了初步方案。這就是1月23日印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》中的中醫治療方案的雛形。

同時,我們還對金銀潭醫院的患者進行了分類,按照輕重分類,研究了兩個處方用于病人的治療,并為醫務人員開了一個具有提高自身正氣的代茶飲處方,交予院方開始臨床使用。

1月22日上午,我們到武漢市中醫院會診一例確診的危重病患者,分析了中醫藥治療的階段效果,并為進一步搶救制定了中西醫方案,查看了呼吸科住院的疑似病例,為疑似病例研究了治療方案。當天下午,又分別到武漢市中西醫結合醫院和湖北省中醫醫院等查看患者,并指定了治療方案,病人的基本狀況與傳染病醫院是一致的。因為中醫院在中藥使用更為便捷,在我們來之前,患者用上了所在醫院的院內制劑。從基本情況看,中藥對于病人病情的穩定、退燒等還是有效果和優勢的。

昨天,中國中醫科學院廣安門醫院仝小林院士與中醫科學院西苑醫院呼吸科主任苗青、首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科主任王玉光已經奔赴武漢第一線。后續北京一些大的中醫院還將派專家醫療隊進行支援。接下來,中醫治療方案還將根據全國各地的發病情況進行調整。我認為,新型冠狀病毒肺炎屬于中醫“疫病”“濕瘟”的范疇,其病因屬性為“濕毒之邪”致病,核心病機是不會變。

  患者的表現及核心病機

通過問診及當地專家介紹,患者有以發熱前來就診的,但體溫不高,還有一部分患者沒有發熱癥狀,而更多的表現為乏力、倦怠、食欲不好,甚至出現一些惡心、胸悶、脘痞、大便溏瀉等癥狀;絕大部分患者都有咽干、咽痛的表現,有些病人還伴隨干咳無痰。這個過程一般持續5~7天,期間患者不發熱或僅有低熱,體溫多在37℃多一點,很少超過38.5℃。

如果這個時期,患者體溫持續在37℃~38℃,六七天以后,經過治療,患者一般會逐漸會進入恢復期。但如果這個時期的兩三天內,患者突然體溫達到39℃以上,病情往往一下子就還會進入危重癥狀態,喘憋氣急,氧合很差,肺部CT檢查有大量的滲出。

新型冠狀病毒肺炎的舌象,不管舌苔偏黃還是偏白,但總的呈厚膩苔。我們了解到武漢的氣候狀態,一個是陰雨,一個是濕冷。盡管較以往冬天,溫度偏高一些,但沒有陽光。結合患者的舌苔、脈象、癥狀,我們判斷其病因屬性以“濕”為主,濕困脾閉肺,氣機升降失司,濕毒化熱、陽明腑實,濕毒瘀熱內閉,熱深厥深。目前因為各地的新型冠狀病毒肺炎都是武漢輸入性病例,所以病人的病因屬性和病機特點不會有太大變化。

如果會有一些輕微的差異,要結合當地的特點“因地制宜”,與熱結合而成濕熱,與寒結合形成寒濕,與燥結合而成燥濕……但總歸 “濕毒”是新型冠狀病毒肺炎患者的核心。

所以,我們在制定方案的時候,就考慮早期如何化濕,以防濕邪郁閉以后化熱,進入陽明,腑實不通,會加重肺氣的郁閉。因為陽明屬于胃腸,肺與大腸相表里,這樣肺的癥狀就會更加嚴重。陽明腑實證重了以后,濕就極易化成濕毒,濕、熱、毒、瘀合并,就容易出現熱深厥深,導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。

我們看到的一些用上了呼吸機、用上了ECMO的危重患者,往往表現為胸腹灼熱、手足逆冷,處于膿毒癥休克的狀態。所以,早期正確、及時地化濕,然后通腑泄濁,是治療這個病的一個關鍵環節。根據上述原則,我們選用麻杏薏甘湯、升降散、達原飲、厚樸夏苓湯、藿香正氣散、銀翹散等方劑為基本方,擬定了基本的中醫治療方案。

在實際使用過程中,根據具體情況,醫生適當調整一下藥味和劑量,就可以達到較好的治療效果。患者反應吃完藥后,身體輕松了,乏力減輕了,胸憋減輕了,食欲也開始好轉,體溫開始逐漸下降。目前,也有針對重癥患者的中醫治療方案,重癥病人有的是以高熱(邪毒閉肺)為主,有的人是以內閉外脫為主,應根據不同情況,辨證用藥。

在回京前,我又隨國家衛健委指派的相關專家去安徽省進行督察,在合肥傳染醫院查看了安徽的3例病人,其證候與武漢的病人基本一致。我建議將安徽傳染病醫院收治的病人盡早加強中西醫結合治療,并結合患者情況根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》開了處方。

  醫生用藥應該注意什么?

近年來,不管是流感,還是其他原因引起的一些傳染病,“濕邪”這么嚴重的特點,神術散、達原飲、藿香正氣、甘露消毒丹等這一類方子更是很少用上。新型冠狀病毒肺炎當屬于“濕瘟”范疇,病程纏綿,它不像風熱夾濕,熱邪一除熱自清,患者比較容易痊愈。濕邪纏綿,如油裹面,所以,中醫同道在選方用藥時尤其需要謹慎,將本病的“濕毒化熱”與“熱毒夾濕”區別開,不要出現方向上的錯誤,它們的用藥思路截然不同。

新型冠狀病毒肺炎是以“濕毒”為主,并不是熱毒夾濕。熱毒夾濕證,用清熱解毒加祛濕之法即可。熱毒一清,濕自然就沒了。對于濕毒化熱、濕毒蘊熱的情況下,如果貿然清熱解毒,過早用上寒涼藥物,必然會導致濕邪加重,會出現“冰伏”,反而影響治療效果。所以,本病應該化濕為主,芳香化濁避穢,透表散邪,升降脾胃,這是我們治療的核心。濕一化,郁熱就散,毒也就沒有了,癥狀自然就慢慢消失。

  建議:

通過這幾天的觀察,我們認為,對于輕型的病人,沒有明顯的呼吸困難、憋氣、喘急及氧合能力正常的情況下,癥狀溫和且沒有慢性疾病(如肺病、心臟疾病、腎功能衰竭、免疫性疾病)的病人,可考慮家中隔離,不要忙著去住院,吃上中藥,注意休息,保證營養飲食,不需要恐慌。這既是對自己的一個很好的保護,同時也是對于家人和社會的一個保護。對于嚴重者,有嚴重慢性病的患者,尤其是氧合指數低于93%,且持續時間較長,一定要去住院。

據國家衛健委網站消息,國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室22日發布關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)的通知。

附:新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)

2019年12月以來,湖北省武漢市部分醫院陸續發現了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例,現已證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。截至目前搜集到的病例,顯示無華南市場暴露史病例在增加,并出現了聚集性病例和無武漢旅行史的確診病例,而且在境外多個國家和地區發現了來自于武漢的無明確市場暴露史的確診病例。鑒于對病毒的來源、感染后排毒時間、發病機制等還不明確,為更好地控制此次疫情,減少和降低疾病在國內和出境傳播幾率,進一步加強對病例的早期發現、隔離和治療,最大可能的減少醫院感染發生,是當前控制傳染源、降低發病率的關鍵,提高救治能力,同時最大可能的減少醫院感染發生,我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第二版)》進行了修訂。

 一、冠狀病毒病原學特點

冠狀病毒為不分節段的單股正鏈RNA病毒,屬于巢病毒目(Nidovirales)冠狀病毒科(Coronaviridae)正冠狀病毒亞科(Orthocoronavirinae),根據血清型和基因組特點冠狀病毒亞科被分為α、β、γ和δ四個屬。已知感染人的冠狀病毒有6種,包括α屬的 229E和NL63,β屬的OC43 和HKU1、中東呼吸綜合征相關冠狀病毒(MERSr-CoV)和嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒(SARSr-CoV)。此次從武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的冠狀病毒為一種屬于β屬的新型冠狀病毒。

冠狀病毒有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,經常為多形性,直徑 50~200nm。S蛋白位于病毒表面形成棒狀結構,作為病毒的主要抗原蛋白之一,是用于分型的主要基因。N蛋白包裹病毒基因組,可用作診斷抗原。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

  二、此次疫情的臨床特點

(一)臨床表現

以發熱、乏力、干咳為主要表現。鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀少見。約半數患者多在一周后出現呼吸困難,嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。

部分患者起病癥狀輕微,可無發熱,多在 1 周后恢復。多數患者預后良好,少數患者病情危重,甚至死亡。

(二)實驗室檢查

發病早期外周血白細胞總數正常或減低,淋巴細胞計數減少,部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C反應蛋白和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

(三)胸部影像學

早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。

  三、病例定義

(一)疑似病例(原觀察病例)

同時符合以下 2 條:

1.流行病學史

發病前兩周內有武漢市旅行史或居住史;或發病前 14 天內曾經接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道癥狀的患者,或有聚集性發病。

2.臨床表現

(1)發熱;

(2)具有上述肺炎影像學特征;

(3)發病早期白細胞總數正常或降低,或淋巴細胞計數減少。

(二)確診病例

符合疑似病例標準的基礎上,痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;或病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

(三)重癥病例

符合下列任何一條:

1.呼吸頻率增快(≥30 次/分),呼吸困難,口唇紫紺;

2.吸空氣時,指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

4.肺部影像學顯示多葉病變或 48 小時內病灶進展>50%;

5.合并需住院治療的其他臨床情況。

(四)危重癥病例

符合以下情況之一者:

1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;

2.出現休克;

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

  四、鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外,還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

  五、病例的發現與報告

各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應立即進行隔離治療,并報告醫療機構相關部門和轄區疾控中心,由醫療機構在 2 小時內組織院內或區(縣)有關專家會診,如不能診斷為常見呼吸道病原體所致的病毒性肺炎,應當及時采集標本進行病原檢測。

疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔 1 天),方可排除。

  六、治療

  (一)根據病情嚴重程度確定治療場所

疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可收治在同一病室。危重癥病例應盡早收入ICU治療。

  (二)一般治療

1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據病情監測血常規、尿常規、C-反應蛋白(CRP)、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,必要時行動脈血氣分析,復查胸部影像學。

3.根據氧飽和度的變化,及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧,必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機械通氣等。

4.抗病毒治療:目前尚無有效抗病毒藥物。可試用α-干擾素霧化吸入(成人每次 500 萬U,加入滅菌注射用水 2ml,每日2 次);洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒,一日二次。

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測,有繼發細菌感染證據時及時應用抗菌藥物。

6.其他:根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(3~5 天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍 1~2mg/kg·d。

  (三)重癥、危重癥病例的治療

1.治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持:無創機械通氣 2 小時,病情無改善,或患者不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽,或血流動力學不穩定,應及時過渡到有創機械通氣。

有創機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”,降低呼吸機相關肺損傷。

必要時采取俯臥位通氣、肺復張或體外膜氧合(ECMO)等。

3.循環支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監測。

  (四)中醫治療

本病屬于中醫疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,病位在肺,基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”;各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治(本方案不可用于預防)。

1.濕邪郁肺

臨床表現:低熱或未發熱,干咳,少痰,咽干咽痛,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。

治法:化濕解毒,宣肺透邪。

推薦處方:麻杏薏甘湯、升降散、達原飲。

基本方藥:麻黃、杏仁、草果、檳榔、蟬蛻、連翹、蒼術、桔梗、黃芩、牛蒡子、生甘草。

2.邪熱壅肺

臨床表現:發熱,口渴,不欲飲,胸悶、咽干少痰,納差,大便不暢或便溏。舌邊尖紅,苔黃,脈浮數。

治法:清熱解毒,宣肺透邪。

推薦處方:麻杏石甘湯、銀翹散。

基本方藥:麻黃、杏仁、石膏、桑白皮、金銀花、連翹、黃芩、浙貝母、生甘草。

3.邪毒閉肺

臨床表現:高熱不退,咳嗽痰少,或有黃痰,胸悶氣促,腹脹便秘。舌質紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數。

治法:宣肺解毒,通腑瀉熱。

推薦處方:宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯。

基本方藥:杏仁、生石膏、瓜蔞、大黃、麻黃、葶藶子、桃仁、赤芍、生甘草。

4.內閉外脫

臨床表現:神昏,煩躁,胸腹灼熱,手足逆冷,呼吸急促或需要輔助通氣。舌質紫絳,苔黃褐或燥,脈浮大無根。

治法:開閉固脫,解毒救逆。

推薦處方:四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。

基本方藥:人參、附子、山茱萸,送服安宮牛黃丸或紫雪散。

  七、解除隔離和出院標準

體溫恢復正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉,肺部影像學顯示炎癥明顯吸收,連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少 1 天),可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。

  八、轉運原則

運送患者應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。

  九、醫院感染控制

按照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》的要求執行。

 

國家衛生健康委員會辦公廳2020年1月22日印發

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